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1、 原发性高血压 陕西中医学院 李巧兰教授 一 定义 高血压 高血压 体循环动脉压增高体循环动脉压增高为主要表现的综合征为主要表现的综合征 原发性高血压 原发性高血压 9595 病因不明 病因不明 继发性高血压 继发性高血压 5 5 有明确而独立的病因 有明确而独立的病因 血压水平 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 原发性性高血压 在绝大多数患者中 高血压的病因不明 称原发 性性高血压 primary hypertension PH 或 essential hypertension EH 占高血压患者中的 95 以上 继发性高血压 在不足5 患者中 血压升高是某些疾病的一种临 床表现
2、 本身有明确而独立的病因 称为继发性高血 压 secondary hypertension 二 流行病学 欧美 工业化国家 美国白人 发展中国家 亚非 美国黑人 北方 南方 东部 西部 城市 农村 NCCD 我国高血压患病率持续增长 我国高血压的三率更低 我国多次 多地区 大样本人群普查发现 高血压病患病率 老年人 青年人 脑力劳动者 体力劳动者 城市 农村 北方 南方 工业发达城市 较不发达城市 藏族 汉族 有高血压家族史者 无高血压家族史者 肥胖者 正常体重者 高盐饮食 低盐饮食 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变危险增加 脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加
3、心力衰竭发病和死亡增加 血压水 平升高 高血压的危害触目惊心 脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg 脑卒中增加50 舒张压每升高 5mmHg 脑卒中增加46 冠心病的危险因素 收缩压在120 139mmHg比 130mmhg和 或SBP 200mmHg 伴有重要 器官组织如心 脑 肾 眼底 大动脉的 严重功能障碍或不可逆性损害 表现为高血压脑病或高血压危象等多种形 式 也可发生在脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性左心衰 心绞痛 主动脉 夹层和急 慢性肾衰等疾病过程中 一 高血压危象 临床征象 指高血压患者短期内 血压明显升高 SBP可 260 mmHg DBP 120mmHg 并
4、出现头痛 烦躁 心悸 多汗 恶心 呕吐 面色苍白或潮红 视力模糊等交感神经亢进表现 二 高血压脑病 是指血压突然或短期内明显升高的同时 出 现中枢神经功能障碍征象 临床征象 有严重头痛 呕吐和神志改变 较轻者仅有烦躁 意识模糊 严重者可发生抽搐 癫病样发作 昏迷 老年人高血压 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 脉压差增大 靶器官损害常见 体位性低血压 诊断 用规范方 法下水银柱血压计 测量血压达到高血 压的诊断标准 同 时排除继发性高血 压 六 高血压的诊断与鉴别诊断 动态血压监测 ABPM 正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷 夜间最低 6 10am及4 8pm各有一峰 6AM 10
5、PM 每15 20min一次 135 85mmHg 10PM 6AM 每30min一次 125 75mmHg 内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺怀变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药 经期综合征 肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变 继发性肾脏病变 继发性高血压的基础疾病 七 高血压分级和危险度分层 1 血压水平的定义和分类 WHO ISH 1999 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值130 13985 89 1级高血压 轻度 140 1599
6、0 99 亚组 临界高血压140 14990 94 2级高血压 中度 160 179100 109 3级高血压 重度 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组 临界收缩期高血压140 149 90 注 当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时 应当用较高的分类 高血压分级 理想血压 120 80 I级 140 159 90 99 II级 160 179 100 109 III级 180 110 正常高值130 139 85 89 单纯收缩期高血压 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 TC 5 72mmol L 220mg dl 糖尿
7、病 心血管病家族史 2 危险度分层 靶器官损害 v左心室肥厚 心电图 超声心动图或 线 v蛋白尿和 或血肌酐水平轻度升高 1 2 2 0mg dl v超声或 线证实有动脉硬化斑块 颈 髂 股或主动脉 v视网膜动脉普遍或局灶性狭窄 脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 TIA 心脏病 心肌梗塞 心绞痛 冠脉重建术 充血性心衰 肾脏病 糖尿病肾病 肾衰 血肌酐 2 0mg dl 血管病 夹层动脉瘤 体动脉瘤 重度高血压性视网膜病 出血或渗出 视乳头水肿 合并的临床状况 HDL C降低 LDL C升高 糖尿病微蛋白尿 糖耐量受损 肥胖 静居生活方式 纤维的蛋原升高 高危社会经济群体 高危种族群体 高危地域
8、 使预后恶化的其它危险因素 高血压危险度分层 低危 中危 高危 极高危 10年内将发生心脑 血管病事件的概率 15 15 20 20 30 30 高血压级别 危险度分层 临床情况 高血压1级 140 150 90 99 高血压2级 160 179 100 109 高血压3级 180 110 无其它 危险因素 低危 中危 极高危 1 2个 危险因素 中危 中危 极高危 3个 危险因素 高危 高危 极高危 靶器官损害及并存 的临床疾病 糖尿 病 极高危 极高危 极高危 n n 高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层 八 原发性高血压的治疗 血压下降 非药物治疗 药物治疗 根据强适应证选用
9、药物 利尿剂 ACEIACEI ARB 受 体 阻滞剂 CCB 有强适应证 血压没有达标 140 90 mmHg 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须 130 80 mmHg 初始药物治疗 生活方式改变 2期高血压 SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 大多数患者需两种药物合用 常用利尿剂 ACEIACEI 或ARB 或 受体阻滞剂 或CCB 1期高血压 SBP140 159或DBP90 99mmHg 多数应用噻嗪类利尿剂 可考虑应用ACEIACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 或联合应用 没有强适应证 血压未达标 调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压 达标 考虑请高血压专家会诊 JNC7
10、高血压治疗流程图 高血压非药物治疗 运动 合理膳食 精神舒畅 禁烟 限酒 1 药物治疗原则 现代药物治疗的原则是 最低剂量 合理联合 换药 长效 v 最低剂量 开始以最小的有效剂量 如果小剂量的反应较 好 又未能达到足够的血压控制且没有副反应时 可增加 药物的剂量 v 合理联合 使用适宜的药物联合 以达到最大的降压效果 同时减少副反应 药物治疗 v 换药 如果第一种使用的药物降压效果不明显 且有 副反应时 应改用第二类药物 而不是增加药物的剂量 和加用第二类药物 v 长效 采用长作用药物 一日一剂 提供24小时持续 效果 可改善治疗依从性 平稳降低血压 减少靶器官 损害 v 将血压降至理想水平
11、 高血压患者 140 90 mmHg 糖尿病患者 130 85 mmHg 肾功能受损蛋白尿 1 g d 者 1 g d 者 80次 分 的中青年患者或合并心绞痛时 受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠 心病 包括心性猝死 的一级预防 心肌梗死后的二级 预防 降低心律不齐的发生率 高动力性高血压 伴 有偏头痛 青光眼 意向震颤 窦性心动过速者 受体阻断药 降压特点 1 作用温和 缓慢 持久 中等强度 2 不易产生耐受 3 降压时伴心率 CO 临床应用 适用于各型高血压 尤适于肾素活性高 CO高 受体阻断药 利尿药 扩血管药 可有效治疗中 度或顽固性高血压 常用药物 阿替洛尔 12 5 50m
12、g 每日1 2次 美托洛尔 25 50mg 每日1 2次 比索洛尔 2 5 10mg 每日1次 普萘洛尔 10 30mg 每日1 2次 注意事项 常见副作用有疲乏和肢冷感 可出现激动不安 胃肠功能不良等 还可能影响糖代谢 脂代谢以 及诱发高尿酸血症 伴心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病与周 围血管病患者禁用 胰岛素依赖性糖尿病患者慎用 受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙 通道阻滞剂合用 对于长期使用 受体阻滞剂的患者 应避免骤 然停药 以免血压反跳发生 停药综合征 受体阻断药 哌唑嗪 Prazosin 特拉唑嗪 terazosin 多沙唑嗪 doxazosin 机制 选择性阻断交感神经突触
13、后膜 1受体 1 降压作用 特点 起效快 中等偏强 扩张阻力血管和容量血管 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率 降压时反射性兴奋交感 不影响心率及肾素分泌 2 长期应用 TC TG LDL HDL 胆固醇 3 用于各型高血压 重度高血压合用利尿药 受体阻 断药 受体阻断药 不良反应 首剂现象 严重体位性低血压 晕厥 心悸等 哌 唑嗪首剂0 5mg 临睡前服可避免 长期用药可致水钠潴留 加服利尿药 和 受体阻断药 拉贝洛尔 labetalol 阻断 和 1受体 阻断 1和 外周阻力 BP 对 无效 起效快 作用温和 适于各型高血压及高血压 危象 较易引起体位性低血压 三 钙通道阻滞药 硝苯地平
14、心痛定 nifedipine 降压特点 1 口服吸收好 起效快 强 2 松弛A平滑肌 对V影响小 3 对高血压者降压显著 对正常人无作用 4 久用反射性心率 CO 合用 受体阻断 剂 血浆肾素活性 5 作用短暂 可致血压剧烈波动 v 钙通道阻滞剂 CCB 钙通道阻滞剂主要是通过Ca2 内流和细胞内Ca2 移 动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩 使心肌收缩性 降低 外周血管扩张 阻力降低 血压下降 钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响 可用于 各种程度高血压 尤其老年人高血压或合并稳定型心绞 痛时 常用药物 硝苯地平 每日15 60mg 分3次服用 维拉帕米 120 360mg分3次服用 地尔
15、硫卓 90 180mg分3次服用 非洛地平 5mg 日服1次 氨氯地平 5 10mg 日服1次 硝苯地平控释片 30mg 日服1次 维拉帕米缓释片 120 240mg 日服1次 或120mg 日服2次 特别推荐 注意事项 由于钙通道阻滞剂有负性肌力作用 心功能不全尤 其是收缩功能不全者应慎用或不用 硝苯地平类可反射性心率增快 不宜用于心动过速 者 维拉帕米类及硫苯卓类使心率减慢故不宜用于心动 过缓 房室传导阻滞者 也不宜与 受体阻滞剂联用 以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低 v四 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用机制 作用于肾素 血管紧张素系统 作用于激肽酶 激肽系统 抗氧化和抗自由基
16、损伤作用 失活肽 BP AT1受体 ACE Ang原 Ang Ang 肾素 血管收缩 ACEI AT1受体拮抗药 缓激肽 血管扩张PGI2 ACE RAS 激肽系统 影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图 BP 心室 主A肥厚醛固酮 肾素抑 制药 ACEI降压机制 抑制血浆与组织ACE 减少Ang 生成 舒张A V 外周阻力 缓激肽降解 促进NO和PGI2生成 扩血管 减弱Ang 对交感神经末梢突触前膜AT受体作用 NA释放 中枢RAS 中枢交感活性 外周交 感活性 血管组织Ang 防止血管增生 重建 改善顺应 性 肾脏组织Ang 其抗利尿作用及 醛固酮分泌 水钠潴留 ACEI 适应症 各型高血压 尤其是伴CHF 缺血性心脏病和糖尿 病肾病的高血压 降压特点 1 降压时不伴有心率 不影响CO 2 可防止和逆转心肌与血管重建 3 长期应用不易引起电解质紊乱 脂质代谢障碍 4 增加肾血流量 保护肾脏 不良反应 1 低血压 2 应从小量开始 2 刺激性干咳 5 20 因肺血管激肽 PGs 所致 3 高血K 血管神经性水肿 肾功能受损 4 影响胎儿发育 5 久用血Zn2 味觉 嗅觉缺损 脱发
