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1、肠内营养的支持肠内营养的支持 营养营养ABC ABC 欧洲与德国的观点欧洲与德国的观点 30 50 30 50 的的 住院患者住院患者 存在营养不良存在营养不良 Fairy tale of the soup clown 营养不良的后果营养不良的后果 体重丢失体重丢失 疾病康复过程延迟疾病康复过程延迟 感染风险增加感染风险增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 虚弱与疲劳虚弱与疲劳 生活质量方面的负面影响生活质量方面的负面影响 adapted from Sandars J 2001 营养不良的原因营养不良的原因 n n 一周以上的主动摄食不足一周以上的主动摄食不足 n n 疼痛 恶心 吞咽方面的问题 等
2、等 疼痛 恶心 吞咽方面的问题 等等 n n 持续性腹泻持续性腹泻 n n 肿瘤治疗肿瘤治疗 n n 因诊断需要反复禁食因诊断需要反复禁食 n n 术前禁食术前禁食 n n 术后经口摄食不足超过术后经口摄食不足超过 5 5 天天 营养不良营养不良 影响预后的因素影响预后的因素 体重超重体重超重 30 30 体重丢失体重丢失 10 10 原有体重值 原有体重值 血清白蛋白血清白蛋白 30g l 30g l 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 1500 mm 10 10 3 3个月内体重丢失个月内体重丢失 5 5 n n 营养摄入减少营养摄入减少 500 kcal 500 kcal 天天 n n 生命预
3、期生命预期 少于少于1 1月月 肠内营养途径适应症肠内营养途径适应症 患者无法进食患者无法进食 7 14 7 14天天 如果胃肠道有功能 肠内喂养是优先考虑的 与肠外如果胃肠道有功能 肠内喂养是优先考虑的 与肠外 营养相比 营养相比 当营养需要预期当营养需要预期 30 30 30天 直接肠内途径天 直接肠内途径 通过内窥镜通过内窥镜 手术或放射法手术或放射法 一般是适合的一般是适合的 途径的选择由患者个体疾病状况 以及操作医师的经途径的选择由患者个体疾病状况 以及操作医师的经 验和选择而定验和选择而定 肠内营养途径适应症肠内营养途径适应症 德国肠内营养指南德国肠内营养指南 2003 2003
4、口服摄入量达不到计划摄入量的口服摄入量达不到计划摄入量的60 80 60 80 且 且 持续超过持续超过 5 5天患者天患者 或预计上述情况可能发生的患者或预计上述情况可能发生的患者 口服能量摄入低于计划摄入值口服能量摄入低于计划摄入值500 kcal500 kcal 预计 预计 超过超过 5 5 天天 或预计上述情况可能发生的患者或预计上述情况可能发生的患者 谁需要肠内营养治疗 肠内营养肠内营养 适应症适应症 神经疾病 肿瘤 胃肠道 儿科 老年 有营养不良发生风险 或 已经存在营养不良 牙科 五官科 晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者 儿科患者儿科患者 术后早期术后早期 吞咽障碍吞咽障碍 耳鼻喉部位的
5、肿瘤耳鼻喉部位的肿瘤 谁来处理营养不良患者 谁来处理营养不良患者 营养支持小组营养支持小组 临床医师临床医师 营养师与营养学家营养师与营养学家 营养护士营养护士 药师药师 一支多学科一支多学科 队伍队伍 提出建议或关注营养治疗提出建议或关注营养治疗 通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良 并采取适当的措施并采取适当的措施 提出营养评估指导原则提出营养评估指导原则 并根据检测结果采取并根据检测结果采取 适当措施适当措施 营养监控的指导原则与方案营养监控的指导原则与方案 评估以及反馈措施评估以及反馈措施 谁来治疗营养不良患者 谁来治疗营养不良患者 营养支持小组
6、的目的营养支持小组的目的 营养评估营养评估 为什么要评估 为什么要评估 明确患者已经 或可能存在营养不良的风险明确患者已经 或可能存在营养不良的风险 谁来实施评估 及多久进行评估 谁来实施评估 及多久进行评估 每个人每个人 入院时 住院期间定期评估入院时 住院期间定期评估 营养评估指导原则营养评估指导原则 ESPEN ESPEN 营养评估的内容营养评估的内容 1 1 目前状况如何 目前状况如何 2 2 状况是否稳定 状况是否稳定 3 3 状况是否会恶化 状况是否会恶化 4 4 疾病过程是否会使营养状况恶化 疾病过程是否会使营养状况恶化 Kondrup et al Clin Nutrition
7、22 415 2003 营养评估营养评估 考虑内容考虑内容 目前摄入目前摄入 喜欢或不喜欢食物喜欢或不喜欢食物 咀嚼或吞咽困难咀嚼或吞咽困难 文化文化 地域地域 或特殊食物需要或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况社会文化以及目前支持状况 自我进食能力自我进食能力 特殊饮食需要特殊饮食需要 口腔健康口腔健康 体重丢失体重丢失 改变改变 治疗史治疗史 皮肤状况皮肤状况 药物治疗药物治疗 营养评估营养评估 体重体重 身高身高 体重体重 身高指数身高指数 BMI BMI 营养史营养史 吃什么吃什么 隔多久才吃隔多久才吃 最近一周最近一周 月食物摄入月食物摄入 胃口是否发生改变胃口是否发生改变 感觉
8、如何感觉如何 恶心恶心 疼痛疼痛 消化障碍消化障碍 厌恶什么厌恶什么 什么营养评估方式是可行的什么营养评估方式是可行的 当地生产的营养评估工具当地生产的营养评估工具 MNA NRSMNA NRS评估工具评估工具 体重体重 身高指数身高指数 BMI BMI 在认识与处理营养不良的工作中在认识与处理营养不良的工作中 护士与护士与 护理人员是最佳人选护理人员是最佳人选 营养评估营养评估 评估方法评估方法 体重体重 体重体重 身高指数身高指数 BMI BMI 人体测量分析人体测量分析 BIA BIA 营养评估指导原则营养评估指导原则 ESPEN ESPEN 评估目的是为了营养治疗评估目的是为了营养治疗
9、 所有入院患者均需要进行营养评估所有入院患者均需要进行营养评估 评估结果须与处理方法相结合评估结果须与处理方法相结合 患者尚不危险 但需要再评估患者尚不危险 但需要再评估 如 每周如 每周 患者处于营养不良风险之中 将由工作人员患者处于营养不良风险之中 将由工作人员 营养师营养师 来实施来实施 营养计划营养计划 患者处于营养不良风险之中 但患者的代谢或功能问题妨患者处于营养不良风险之中 但患者的代谢或功能问题妨 碍实施标准化营养治疗计划碍实施标准化营养治疗计划 患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确 Kondrup et al Clin Nut
10、rition 22 415 2003 蛋白质蛋白质 能量型营养不良的简单测试能量型营养不良的简单测试 1 1 是否发生非故意的体重丢失是否发生非故意的体重丢失 否否 0 0 不确定不确定 2 2 2 2 如果有如果有 有多少公斤有多少公斤 1 51 5 1 1 6 106 10 2 2 11 1511 15 3 3 15 15 4 4 不确定不确定 2 2 3 3 是否由于胃口不好导致食物摄入的减少是否由于胃口不好导致食物摄入的减少 否否 0 0 是是 1 1 超过超过2 2点 点 诊断处于诊断处于营养不良的风险中营养不良的风险中 主观整体评价主观整体评价 SGA SGA 体重丢失体重丢失 营
11、养摄入发生改变营养摄入发生改变 胃肠道症状胃肠道症状 功能状况功能状况 代谢需要代谢需要 皮下脂肪含量皮下脂肪含量 肌肉组织的丢失肌肉组织的丢失 水肿水肿 腹水腹水 既往史既往史 体格检查 OTTERY et al Nutrition 12 S15 19 1996 OTTERY et al Nutrition 12 S15 19 1996 营养风险指数营养风险指数 NRS 2002 NRS 2002 营养治疗适应于以下患者营养治疗适应于以下患者 1 1 严重营养不良严重营养不良 score 3 score 3 或或 2 2 重症疾病患者重症疾病患者 score 3 score 3 或或 3 3
12、 中度营养不良中度营养不良 轻度疾病患者轻度疾病患者 score 2 1 score 2 1 或或 4 4 轻度营养轻度营养 不良不良 中度疾病患者中度疾病患者 score 1 2 score 1 2 Kondrup et al Clin Nutrition 22 415 2003 评估工具评估工具 ESPEN ESPEN推荐推荐 营养风险指数营养风险指数 NRS 2002 NRS 2002 Table 1 开始评估 YesNo 1BMI 5 或 未来的时间内 食物摄入低于正常需要量 的50 75 轻度 Score 1 臀部骨折 慢性疾病 特别是并发急性 感染 肝硬化 COPD 慢性血液透析治
13、 疗 糖尿病 肿瘤 中度 Score 2 2月内体重丢失 5 或 BMI 18 5 20 5 全身损伤 或 未来的时间内 食物摄入低于正常需要量 的25 60 中度 Score 2 大型腹部部手术 中风 严重肺炎 恶性 血液系统的疾病 严重 Score 3 1月内体重丢失 5 3月内体重丢失 15 或 BMI 18 5 全身损伤 或 未来的时间内 食物摄入低于正常需要量 的25 60 严重 Score 3 头部损伤 骨髓移植 重症监护患者 分数 分数 总分 年龄 如果年龄大于 70岁的患者 再增加1分 年龄调节分数 Score 3 患者处于营养风险中 应开始实施营养 治疗 Score 3 每周
14、进行营养的再评估 e g 择期大型手术 预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险 评估工具评估工具 ESPEN ESPEN推荐推荐 营养风险指数营养风险指数 NRS 2002 NRS 2002 评估工具评估工具 ESPEN ESPEN推荐推荐 老年患者微型营养评估老年患者微型营养评估 MNA MNA Kondrup et al Clin Nutrition 22 415 2003 结结 论论 患者非常容易发生营养不良患者非常容易发生营养不良 住院患者的营养不良可以进行预防及治疗住院患者的营养不良可以进行预防及治疗 认识与处理过程中认识与处理过程中 护士与护理人员以及护士与护理人员以及 多学
15、科的营养支持小组相关人员均是最佳多学科的营养支持小组相关人员均是最佳 人选人选 须对营养支持的足量与个体需要进行关注须对营养支持的足量与个体需要进行关注 如何进行肠内营养治疗如何进行肠内营养治疗 处方处方 技术技术 喂养措施喂养措施 人们所理解的 肠内营养是什么 答答 案案 推荐营养素供应 肠内膳食的选择肠内膳食的选择 患者的消化功能患者的消化功能 基本正常病理性改变 标准膳食 多聚合 特殊膳食 满足特殊代谢需要 小分子量 要素 膳食 患者的代谢 大部分正常 严重受损 什么类型的患者什么类型的患者 什么类型的营养什么类型的营养 n 标准膳食标准膳食 不含膳食纤维不含膳食纤维 术前诊断术前诊断
16、术后开始进食的食物术后开始进食的食物 下消化道的狭窄下消化道的狭窄 n n 标准膳食标准膳食 含膳食纤维含膳食纤维 永远是可能的永远是可能的 腹泻腹泻 便秘便秘 老年患者老年患者 n n 疾病特异型膳食疾病特异型膳食 糖尿病专用糖尿病专用 肿瘤专用肿瘤专用 n n 小分子饮食小分子饮食 要素膳要素膳 严重消化不良严重消化不良 长期长期TPNTPN后开始实施肠内营养后开始实施肠内营养 医院自制膳食医院自制膳食 不适合进行管饲不适合进行管饲 易堵管易堵管 营养成分 含量不均衡营养成分 含量不均衡 制做费时费力制做费时费力 费用问题费用问题 卫生问题卫生问题 什么类型的患者什么类型的患者 什么类型的营养什么类型的营养 什么肠内营养途径 历历 史史 Dekker F Exercitationes practicae 1695 Application of medicine and food 胃泵胃泵 Lancet 1824 历历 史史 人工营养治疗人工营养治疗 n n肠内营养肠内营养 经鼻导管经鼻导管 短期膳食短期膳食 经皮导管经皮导管 PEG PEG 经内窥镜放置经内窥镜放置 NCJ NCJ
