《出院诊断的规范书写要求和常见错误解析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出院诊断的规范书写要求和常见错误解析（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、出院诊断的规范书写要求和常见错误解析 一 基本要求 使用规范的诊断名称 包括疾病名称 文字书写的规范 基本符合国际疾病分类 ICD 10 要求正确选择主要诊断正确全面填写其他诊断 二 疾病诊断的一致性 病案首页的出院诊断出院小结的出院诊断入院记录的最后诊断以上三项的诊断名称 顺序都应一致 三 目前存在问题 1 诊断名称选择不精确2 应合并的诊断分开书写3 应分开书写的诊断放在补充部分4 其他诊断漏写5 出院诊断名称与实际诊断不符合6 肿瘤诊断 1 诊断名称书写不精确 正确名称 2型糖尿病不伴有并发症 1 诊断名称书写不精确 正确名称 膝开放性损伤 1 诊断名称书写不精确 正确名称 脑干梗死 1
2、 诊断名称书写不精确 正确名称 输卵管壶腹部妊娠流产 1 诊断名称书写不精确 正确名称 慢性活动型乙型病毒性肝炎 慢性迁延型乙型病毒性肝炎 1 诊断名称书写不精确 正确名称 头面部多处开放性损伤面部异物 1 诊断名称书写不精确 正确名称 2型糖尿病不伴有并发症特发性高血压病 期 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 肝硬变伴有食管静脉曲张破裂和出血 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 慢性十二指肠溃疡伴有出血 2009年10月在我院行胃镜提示 十二指肠球部溃疡A1期 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 急性胃溃疡伴有出血 解黑便7天 呕血半小时 无既往病史 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 输
3、尿管结石伴有肾积水多发性肾结石 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 胆囊结石伴有慢性胆囊炎 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎 2 应合并的诊断分开书写 正确书写 骨质疏松伴有腰椎病理性骨折 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 肾结石肾萎缩后天性多发性肾囊肿慢性肾功能衰竭 失代偿期 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 陈旧性下壁心肌梗死不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 病毒性心肌炎频发性房性早搏房性心动过速室性过早搏动 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 膝关节多处损伤膝关节半月板损伤膝关
4、节外侧副韧带损伤 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 后天性腰椎椎弓根峡部裂后天性腰椎滑脱 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 前臂多处肌肉和肌腱损伤桡神经损伤前臂桡动脉损伤 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进甲状腺功能亢进性心脏病心房纤颤慢性心力衰竭 3 应分开书写的诊断放在补充部分 正确书写 阵发性心房扑动阵发性心房纤颤窦性心动过速 4 其他诊断漏写 正确书写 骨盆区和大腿骨折不连接肢体骨内固定装置机械并发症 4 其他诊断漏写 正确书写 其他手指伸肌和肌腱损伤指神经损伤 断裂 指血管损伤 断裂 4 其他诊断漏写 正确书写 4 其他诊断
5、漏写 正确书写 主要诊断 腕屈肌损伤 断裂 其他诊断 前臂开放性损伤失血性休克2型糖尿病 4 其他诊断漏写 正确书写 直肠恶性肿瘤多系统继发性恶性肿瘤 4 其他诊断漏写 正确书写 主要诊断 4 其他诊断漏写 正确书写 重型开放性颅脑损伤脑挫伤创伤性硬膜下血肿创伤性硬膜外血肿创伤性蛛网膜下出血颅骨闭合性多发性骨折 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 取除内固定装置 腰椎 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 耳创伤性切断 部分 面部开放性损伤 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 具有子宫内避孕器的妊娠 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 5 出院诊断名称与实际诊断不
6、符合 正确书写 泌尿系留置导管的去除肾无功能 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 手指骨折不连接 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 成人缺血缺氧性脑病 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 上臂的桡神经损伤 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 股骨头无菌性坏死 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 膝滑膜炎 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 手术后阴茎畸形骨折术后 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 5 出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写 子宫颈原位癌 宫颈上皮内肿瘤CIN 级 乳头状病毒感染 6 肿瘤诊断存在的问题 以形态学名称代替
7、诊断名称肿瘤部位选择不够精确或者错误转移性恶性肿瘤未做为其他诊断列出 以形态学名称代替诊断名称转移性肿瘤未做为其他诊断列出 正确书写 肱骨恶性肿瘤肝继发性恶性肿瘤 以形态学名称代替诊断名称 正确书写 卵巢良性肿瘤 肿瘤部位选择不够精确转移性肿瘤未做为其他诊断列出 正确书写 肺上叶恶性肿瘤骨继发性恶性肿瘤 肿瘤部位选择不够精确 正确书写 肺下叶恶性肿瘤升结肠恶性肿瘤 正确书写 肝细胞癌 肿瘤部位选择不够精确 肿瘤具体部位的书写 例 支气管肺癌在ICD 10中的分类 C34 0主支气管恶性肿瘤C34 1肺上叶恶性肿瘤C34 2肺中叶恶性肿瘤C34 3肺下叶恶性肿瘤C34 9肺恶性肿瘤 未特指 主要
8、诊断的正确选择 一 主要诊断的统计意义 医院的统计报表 均按每个住院病人的主要诊断进行统计单病种的平均费用标准 病种的成本统计测算 都是按病人的主要诊断进行统计教学 科研等病历资料也是使用主要诊断检索 主要诊断定义 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 注 患者一次住院只能有一个主要诊断 二 选择原则 主要诊断一般应该是 对患者健康危害最大消耗医疗资源最多影响住院时间最长该诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状或者其它影响健康状态的因素 三 具体原则 1 合并原则 当一个疾病有相关的并发症时 将其合并为一个诊断名称并作为主要诊断 例1 主要诊断 胆囊结石伴有慢性胆囊炎
9、例2 主要诊断 慢性十二指肠溃疡伴有出血 2 一组因果性疾病 选择突出特异性疾病做为主要诊断 主要指心脏方面疾病 选择的顺序为 心肌梗死 心绞痛 冠脉硬化 慢性缺血性心脏病 三 具体原则 例1 主要诊断 急性多壁心肌梗死 例2 主要诊断 阵发性心房扑动 例3 风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心律失常心功能 级主要诊断 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全其它诊断 心律失常心功能 级 三 具体原则 3 一般情况下 有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 例1 主要诊断 腹股沟斜疝其他诊断 交通性鞘膜积液 例2 主要诊断 十二指肠球部溃疡并出血其他诊断 肺结核 三 具体原则 4 多种疾病同时存
10、在 病情程度相似时 选择本科疾病或手术的疾病为主要诊断 例 冠状动脉粥样硬化性心脏病双眼老年性白内障前列腺增生症说明 这几种疾病分属不同科室 主要看患者住哪一个科 做什么手术 则以所住科室疾病为主要诊断 三 具体原则 5 多发性 复合性 损伤 选择危及生命的最重器官和脏器损伤为主要诊断 例2 胸部穿刺伤创伤性血气胸主要诊断 创伤性血气胸说明 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤为主要诊断 例3 颅骨骨折鼻骨骨折脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血主要诊断 创伤性蛛网膜下腔出血说明 颅骨和面骨伴有颅内损伤时 以颅内损伤为主要诊断 例5 主要诊断 桡骨下端闭合性骨折其他诊断 腕开放性损伤说明
11、骨折伴有同一部位的开放性外伤 以骨折为主要诊断 三 具体原则 6 以症状或体征而住院 入院后经详细检查 明确病因并予以治疗的 必须将原发病为主要诊断 经反复检查仍不能明确诊断的 可把症状 体征作为主要诊断 三 具体原则 例1 主要诊断 频发性室性早搏 例2 梗阻性黄疸原因待查胆总管结石 法特氏壶腹周围癌 说明 入院后经检查治疗 明确 胆总管结石 所致梗阻性黄疸 则 胆总管结石 为主要诊断 而梗阻性黄疸应为其他诊断 三 具体原则 7 产科主要诊断的选择 正常妊娠及分娩 无任何并发症时以 顺产 为主要诊断 异常妊娠与分娩 选择影响妊娠 分娩的最主要并发症或合关症剖宫产分娩 选择剖宫产手术指征为主要诊断 例 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴左枕前位中度妊娠高血压综合征胎膜早破主要诊断 中度妊娠高血压综合征其它诊断 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴左枕前位胎膜早破 三 具体原则 8 肿瘤病人主要诊断的选择 原发性肿瘤首次就医 选择原发肿瘤为主要诊断原发性肿瘤伴有转移 如果主要治疗针对转移部位 选择转移肿瘤为主要诊断肿瘤病人多次住院进行化疗 选择化疗为主要诊断肿瘤病人在治疗期间死亡的 仍选择肿瘤为主要诊断 三 具体原则 9 疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭 多器官功能衰竭不能作为主要诊断 例1 主要诊断 食管中上段恶性肿瘤 谢谢大家
