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1、 第二十章 神经外科手术的麻醉 目的与要求 掌握：对颅内高压的预防和处理 了解：常用麻醉用药对脑血流、脑代 谢和颅内压的影响；颅脑手术的麻醉 前评估、准备、用药和麻醉选择原则 ；颅脑手术病人麻醉管理要点；几种 常见手术的麻醉处理要点 大脑 神经外科和麻醉的-共同作用靶点： 神经外科的原发疾病 外科手术 全身麻醉药物 而且是维持生命和意识的重要器官 大脑 第一节 麻醉对以下指标的影响: 脑血流(cerebral blood flow, CBF) 脑代谢率(cerebral metabolism rate，CMR) 颅内压（intracranial pressure， ICP） 一、概念- 脑血流
2、量 (CBF) 定义： 单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流量灌注是脑组织的一个显著特征： 5070ml/min/100g (脑组织重量占体重的2，但CBF占CO的1215) 静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值 脑血流量影响因素: 1、脑灌注压和脑血管阻力 （cerebral perfusion pressure and cerebral vascular resistance , CPP and CVR） 2、颅内压 (intracranial pressure, ICP) 3、化学调节 1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 CPPMAPICP(颅内压)。 正常生理状态下， ICP
3、基本恒定。 脑血管的自动调节机制: (Autoregulation mechanism) MAP在50150mmHg之间时，脑血流量 可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定 。 脑血流量影响因素 1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 2、颅内压 3、化学调节 2、颅内压 内压升高时，通过柯兴(Cushing reflex)反射引起血压升高，心跳加速 ，以维持足够的脑血流量。但当颅内压 超过3040mmHg时，脑血流量随颅内压 升高而下降。（正常人平卧时颅内压为 5-15mmHg）。 脑血流量影响因素 脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 颅内压 化学调节 3、化学调节 缺氧和PaCO2升高时，脑血流
4、量会增加。 当PaCO2在25-80mmHg时，对脑 脑血流量的调节最灵敏。 二、概念- 脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征： 脑是机体代谢率最高的器官，无论 睡眠或清醒，脑组织耗氧量占全身总耗 氧量的20左右。 对缺氧耐受性极差： 氧和能量储备不足是脑组织的第三 个显著特征。脑组织的能量几乎完全依 靠葡萄糖的有氧氧化提供，其能量储备 十分有限。 三、概念- 颅内压 指颅内脑脊液的压力。正常人平卧 时颅内压为5-15mmHg。 正常情况下，脑组织、脑血流和脑 脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压 的稳定。 当颅内容积在5范围内变动时， 可通过三者之间的相互代偿而不引起颅 内压的显著变化。但当变
5、动范围超过5% 或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不 畅)时,可引起颅内压剧烈变化。 影响颅内压的因素 1、颅内容物体积的改变 2、PaCO2 3、PaO2 4、平均动脉压的影响 5、体温的影响 6、中心静脉压/胸内压的影响 1、颅内容物体积的改变 脑组织水肿 脑血流量 脑脊液循环障碍 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响 2.PaCO2 当PaCO2在25-100mmHg范围内, PaCO2每增减1mmHg,可引起每100g脑组 织血流量增减约2ml/min,相应的体积变 化为0.04ml。超
6、出此范围，脑血流对 PaCO2的反应性减弱。 降低PaCO2使颅内压下降所能维持的 时间很短暂。即使是持续降低PaCO2， 颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅 压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液 的容量增加，使颅内压恢复正常。 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响 3.PaO2 当PaO2恩 氟烷七氟烷、异氟烷、笑气。部分吸 入麻醉药还抑制脑血管自动调节，以氟 烷、恩氟烷最为显著。氟类可引起脑代 谢降低，笑气相反。 （二）吸入麻醉药 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 （一）静脉麻醉药
7、（二）吸入麻醉药 （三）麻醉性镇痛药 （四）肌肉松弛药 （三）麻醉性镇痛药 一般认为单独应用对脑血流 、脑代谢、颅内压无明显影响 。 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅 内压的影响 （一）静脉麻醉药 （二）吸入麻醉药 （三）麻醉性镇痛药 （四）肌肉松弛药 一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压 影响轻微。 潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经 节和交感神经末梢中的M受体，或通过 抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正 常摄取而使交感活动增强，诱发暂时性 血压升高。 琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩 也可能使血压一过性升高。 （四）肌肉松弛药 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准 备 、麻醉前病情评估 除了做ASA分级判断
8、和了解重要 器官、系统的功能外，还应着重对神 经系统进行检查。 1.专科检查 详细了解患者CT或MRI检查结果， 明确有无脑积水、脑水肿、中线移位以 及占位性病变的性质和定位。 对外伤病人要明确受伤部位及其对 生命体征的可能影响，预计伤情的演变 过程，以便于确定麻醉方案和相应的处 理预案。 术前对病人的意识、肢体运动功能 、瞳孔对光反射及眼底视网膜改变等情 况做出全面判断，便于必要时与麻醉后 、术后对比，以确定病情转归或及早对 手术并发 症做出判断。 2.水、电解质变化 神经外科病人术前一般都进行了限制液 体量和脱水治疗，容易发生水、电解质、酸 碱平衡失调。 某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导
9、 致机体体液分布和排泄发生严重改变。 3.其他 评价患者的心肺肝肾等脏器功能， 以了解其麻醉耐受性和麻醉风险。 对长期服用抗癫痫、利尿、降压、 抗心律失常及抗凝药的病人，术前不能 轻易停止，并事先掌握其与麻醉药之间 可能的相互作用。 对外伤病人还要了解是否存在饱胃 、酗酒、呼吸道梗阻等情况。 对颅内动脉瘤病人，要尽力维持其 血流动力学稳定 4.麻醉前用药 依病情而定，以不抑制呼吸功能和 不增加颅内压为基本原则。 对已经存在呼吸功能不良，呼吸道 没有保障或原发病位于呼吸中枢附近的 病人，可不用或少用镇静药。 对术前有烦躁、焦虑或不合作的患 者可适当加大镇静药剂量，但要观察是 否有呼吸抑制。麻醉性
10、镇痛药一般仅用 于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药 一般以东莨菪碱为宜。长托宁！ 二、麻醉选择 1.麻醉方法 颅脑手术一般以全麻为妥。 对于手术操作、创伤小、持续时间短暂 而患者身体情况又许可的情况下，如脑室钻 孔引流、颅骨修补术等，可在局麻下进行。 严重颅脑损伤、脑疝晚期、生命垂危的 患者，可不用或少用全麻药，或仅予小剂量 肌松药即行气管插管，术中再依病情确定麻 醉药的种类和用量。 2.药物 选择原则： 诱导快、半衰期短、蓄积少、 不发生麻醉苏醒后二次抑制； 镇静镇痛作用强，无术中知晓 ； 不增加颅内压和脑代谢； 不影响脑血管对CO2的反应性和 脑血流，至少不能使脑血流脑代谢 ; 选择原则：
11、 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 ； 临床剂量对呼吸抑制轻； 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精 神症状 ； 无残余药物作用； 具体应用时，通过药物搭配来满足 上述要求。 （一）吸入麻醉药 异氟烷对脑血流、脑代谢、颅内压 影响小，配合过度通气还可降颅内压， 是颅脑手术的首选药。 恩氟烷作用类似异氟烷，但深麻醉 时可能引起兴奋性脑电图改变，只宜作 为不具备异氟烷时的替代措施。 地氟烷和七氟烷也非常适合用于颅 脑外科手术的麻醉，但价格昂贵。 笑气升高颅内压，不推荐使用。 （二）静脉麻醉药 除氯胺酮外均不同程度地降低脑血 流、脑代谢、颅内压，有的还能增加血 管阻力。 丙泊酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药 复合
12、组成的全凭静脉麻醉方案，配合肌 松药用于颅脑手术麻醉，是临床上的不 错选择。 氯胺酮增加脑血流、颅内压，一般 不推荐使用。 （三）肌肉松弛药 严重创伤、大面积软组织损伤、眼 球穿透伤、青光眼、高钾血症，颅内压 升高及下运动神经元疾病的病人，应避 免使用琥珀胆碱。 神经外科手术麻醉推荐选择非去 极化肌松药。临床常用维库溴胺，它 对颅内压、脑血流影响小。阿曲库胺用 量过大时有组胺释放作用。 脑干、延髓及上颈髓部位的手术， 为便于术中监测呼吸功能或术后早期诊 断手术并发症，可不用肌松药。 第三节 颅内高压的常见原因和处 理 一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理 一、概念 健康成年人平
13、卧时颅内压为5 15mmHg，大于15mmHg即为颅内高压。 颅内压升高持续一分钟以上即具有 临床意义。 颅内高压是神经外科麻醉时最常遇 见的问题，要求麻醉医师对其成因和处 理熟练掌握。 颅内高压“三联症”：头痛，喷射 性呕吐，视神经乳头水肿。 颅内高压分级: 轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg 重度颅内高压将严重损伤脑血管的 自动调节机制，严重时导致大脑中线偏 移或形成脑疝。 颅内高压主要危害： 导致脑组织缺血缺氧 急性危害慢性危害 二.颅内高压的常见原因 颅内因素 颅内出血、血肿、肿瘤、脓肿等。 脑组织体积增加：创伤、炎症、 重度及脑组织缺血缺氧导致的脑
14、组织水 肿、血流量增加。 脑脊液循环障碍：脑脊液增多、循 环通路阻塞或蛛网膜绒毛吸收障碍时即 可因脑脊液增多而导致颅内压升高。 颅外因素 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 。 动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热 、输血输液过量等。 胸腹内压长时间升高：如长期进行正压 通气，腹腔内巨大肿瘤。 医源性体位不当（头低）、缺氧、二氧 化碳蓄积均可引起颅内压升高；某些能 扩张脑血管或增加脑血流的药物如氯胺 酮也可增加颅内压。 三.颅内高压的处理 根据具体情况合理选择 基本原则： 对慢性颅内高压要明确原发病因，对因 治疗。 对威胁生命安全的严重颅内高压必须采 取紧急措施处理，同时要维持循环系统 稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌注 和充分给氧。 要注意掌握降低颅内压的时机：急性颅 脑损伤尚未考虑手术的病人，盲目降低 颅内压可引起颅内血肿迅速扩大或使本 已制止的颅内出血再次发作，进一步加 剧颅内高压，甚至引起死亡。 （二）降颅压措施 1.药物降低颅内压 渗透性脱水剂 原理:通过提高血浆渗透压，使多余的细 胞内水分进入血管，经肾脏而排出体外。 代表:甘露醇。 甘
