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1、第四节 甲状腺疾病病人的护理 一、单纯甲状腺肿大 一、概述 （一）定义：是一种不伴有甲状腺 功能亢进或减退表现的由多种 原因引起的阻碍甲状腺激素甲 状腺合成而导致代偿性甲状腺 肿大。 （二）特点：地方性分布 （三）最主要的原因：碘缺乏 二、病因与发病机制 （一）缺碘：地方性甲状腺肿最常 见原因 （二）甲状腺激素合成或分泌障碍： 1、摄碘过量： 2、致甲状腺肿物质： （1） 药物：硫氢酸盐、保泰松、碳酸锂 、硫尿类、磺胺药 （2）食物：萝卜、卷心菜、核桃、大豆等 3、先天性甲状腺激素合成障碍：某些酶 缺乏 （三）甲状腺激素的需要量增加： 二、病因与发病机制 （一）缺碘：地方性甲状腺肿最常 见原因
2、 （二）甲状腺激素合成或分泌障 碍： （三）甲状腺激素的需要量增加： 青春发育期、妊娠、哺乳期-生 理性甲状腺肿 二、病因与发病机制 发病机制： 二、病因与发病机制 发病机制： 1、多种因素-阻碍甲状腺激素合成- -甲状腺激素分泌减少-负反馈- -TSH分泌增多-甲状腺代偿性 增生肥大-甲状腺激素分泌增多- -满足机体需要 2、少数病人体内TSH不升高-而甲 状腺组织对TSH的反应性增高-引 起甲状腺肿 三、临床表现 （一）甲状腺肿大：轻或中度、质软、 无压痛、多无震颤及血管杂音 （二）无其他症状： 三、临床表现 （三）压迫症状： 气管： 咳嗽、呼吸困难 食管： 吞咽困难 喉返神经： 声音嘶哑
3、 上腔静脉： 面部青紫、浮肿 三、临床表现 （三）压迫症状： 气管：咳嗽、呼吸困难 食管：吞咽困难 喉返神经：声音嘶哑 上腔静脉：面部青紫、浮肿 （四）后期：多结节性甲状腺肿，可伴甲 亢 四、实验室检查 1、甲状腺功能检查：一般正常、 血清T4正常或偏低、T3正常或偏 高 2、甲状腺摄131I及T3抑制试验：摄 131I率 ，但无高峰前移。 3、甲状腺扫描：弥漫性甲状腺 肿，呈均匀分布 五、诊断要点 临床表现+实验室检查+流行病史资料 六、治疗要点 （一）缺碘：补充碘剂 注意：40岁以上尤其是结节性甲状腺 肿病人应避免大剂量碘剂，以防碘 甲亢 缺碘地区：碘盐、含碘丰富食物 （二）无明显原因引起
4、者： 甲状腺制片 60-80mg/日，分次po 3- 6个月 左甲状腺素（L-T4） 六、治疗要点 （三）手术治疗： 适应症：压迫症状，经内科治疗效 疑有恶变者 方法：甲状腺次全切除术 注意：术后长期服用甲状腺制剂 七、护理诊断 1、自我形象紊乱：与病人甲状腺 肿大、颈部增粗有关 2、潜在并发症：呼吸困难、声音 嘶哑 3、知识缺乏：缺乏药物的使用及正 确的饮食方法等知识。 八、护理措施 自我形象紊乱护理： （1）观察甲状腺肿大程度、范 围、质地、有无结节、压痛 （2）甲状腺药物副作用：心动过 速、食欲亢进、腹泻、出 汗、呼吸急促 （3）心理支持、树立信心、适当 修饰打扮 九、健康指导 1、摄取
5、含碘丰富的食物： 2、避免摄入大量阻碍甲状腺激素合 成的食物和药物 3、嘱病人按医嘱应坚持长期服药， 以免停药后复发，并监测药物副 反应。 4、妊娠妇女，在妊娠前初期应补充 足够的碘，可预防地方性呆小病 的发生。 二、甲状腺功能亢进 有如下表现,应怀疑 患有甲亢 突眼、颈粗、兴奋 貌 怕热、多汗、手震颤 腹泻、易饿、肌无力 心悸、消瘦、月经乱(少) 良型突眼无感觉 恶性突眼症状繁(多)。 一、T3、T4分泌过多 1、高代谢征候群：易饿、多食、消瘦、无力 。 怕热、多汗、皮肤湿润，可伴有低热 。 2、神经系统症状：易激动、多语好动、兴奋 失眠；伸手、伸舌有细颤;腱反射亢进；严 重病人可有精神异常
6、 3、心脏系统的表现：心率增快，心律紊乱： 早搏、房颤等、心脏扩大、心力衰竭 ；收 缩压升高，舒张压降低，脉压增大。 T3、T4分泌过多 4、消化系统：肠蠕动增快，常有腹泻;肝功 受损 5、肌肉系统：慢性肌病;周期性麻痹;急性肌 病;眼肌麻痹性突眼;合并重症肌无力 6、血液系统：Wbc pc L cell 相对,有时合 并紫癜 7、生殖系统：女性月经紊乱，男性阳痿。 二、眼征 1、一般眼征 2、浸润性突眼 浸润性突眼 三、甲状腺肿大 弥漫性肿大 扪有震颤 听有血管杂音。 四、水肿 Pretibial myxedema 胫前粘液性水肿 对称性，稍高出皮面，增厚、变粗 和正常皮肤分界清楚 一般无自
7、觉症状 瘙痒或微痛性色素沉着 暗红色或棕红色，表面稍发亮，皮薄而紧张 脱屑 胫前 手足背及头面部 感染 甲状腺指端粗厚指 杵状指和骨关节病 远端 实验室检查 甲状腺激素测定 一.血清T3、T4 、FT3、FT4的测定 1.方法:放射免疫分析法 2.甲状腺功能亢进症时升高 3.诊断甲亢的敏感性FT3FT4T3T4 实验室检查 二、血清TSH测定 T3、T4 、FT3、FT4升高 TSH降低： 甲状腺性甲亢 TSH升高： 垂体性甲亢 三、甲状腺功能实验实验 :TRH兴奋试验兴奋试验 试验试验 方法 静脉注射TRH0.3mg,于0、15、30 和60抽血测测定TSH。 判断标标准 1.正常峰值值在3
8、0;高峰值值出现现在30; 2.峰值值基础值为础值为 TSH,正常反应应 TSH 525mu/L; 3.TSH5mu/L为为低反应应; 4.TSH25mu/L为为高反应应 四、甲状腺摄摄 131I率测 测定 1.测测定方法: 一般空腹口服 131碘化钠2微居里，3、6和24小时各 测甲状腺局部放射性一次; 2正常值值: 3、6和24小时分别为 5%25、 10%35和35%45。 3.诊诊断甲亢:摄碘率升高，高峰前移，结合临床，符合率 在90以上； 甲亢的治疗 一、一般治疗 适当休息 补充足够热量和营养 镇静 二、药物治疗 三、放射性131I治疗 四、手术治疗 适应证 病情轻，甲状腺轻、中度肿
9、大 20岁以下青少年、儿童、老年患者 妊娠妇女 术前准备 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者 辅助放射性131I治疗 剂量及疗程 PTU MM 初治（13月）300450mg/d 3040mg/d 减药（23月） 50100mg/d 510mg/d 症状、体重、心率、TH ， BMR 1% 减量 每24W/次 5mg/次 随访临床表现、基础心率、体重、白细胞T4、TSH 维持（1.52年）50100mg/d 510mg/d 注意事项 避免间断服药 感染、精神因素 酌增 维持 定期随访 症状消失、甲状腺明显缩小、血管杂音消失 TSH受体抗体消失、T3、T4、TSH正常、 T3抑制试验、
10、TRH兴奋试验正常、 副作用 白细胞减少（MTUMMPTU） 开始23月 随访WBC每12W，减药维持 每24W WBC4109 观察，回升后换药，强的松 10mgtid；WBC 3109 ， N1.5109 停药 ， 鲨肝醇、利血生等 药疹 抗组胺药、停药 其他 ALT ；头痛、眩晕、关节痛、胃肠道 症状；中毒性肝炎、肝坏死、精神 病、胆汁淤积综合征、狼疮样综合 征、味觉丧失等 辅助药物治疗 beta阻滞剂 头12月 1020mg tid 改善症状 T4 T3 甲状腺干制剂片0.030.06g 甲状腺素50100ug 减药阶段 稳定下丘脑垂体甲状腺轴 避免甲状腺肿和突眼加重 复方碘口服溶液
11、术前准备 甲状腺危象 放射性131I治疗 摄取和浓集碘 Beta射线对甲状腺的毁损效应 抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 简便、安全、疗效明显 适应症 中度甲亢，25岁以上 对抗甲状腺药物过敏、长期无效、复发 不宜手术、术后复发、不愿手术 某些高功能结节 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女 年龄在25岁以下 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核 外周血WBC3109 或N120/分、T3、T4 抗甲状腺药物、普萘洛尔 服药至用131I前23W 吸131I率测定 半年后未缓解，控制症状，第二次治疗 重复治疗间隔6个月以上或更长 手术治疗适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药
12、复发， 不愿长期服药 甲状腺巨大，压迫症状 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌证 较重或发展较快的浸润性突眼 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手 术 妊娠早期（3月前）及晚期（6月后） 轻症可用药物治疗者 甲状腺危象 诱 因 应激状态 感染、手术、放射性碘治疗 严重躯体疾病 CHF、低血糖、败血症等 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 临床表现 早期 原有症状加剧、中等发热、体重 锐减、恶心、呕吐 高热（39。C ），心率快（140240/分） 烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、腹痛腹泻 、谵妄昏迷 高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代 谢紊乱 T3 ，TSH
13、 ，WBC ，N 预防措施 避免精神刺激 预防和尽快控制感染 不任意停药 手术或放射性核素碘治疗前，做好准备工作 抑制TH的合成和释放 PTU 600mg （MM 60mg） po/胃管 PTU 200mg （MM 20mg） po Tid 缓解 12h 复方碘 3060滴 510滴/6h-8h 碘化钠 0.51.0 10GWS 500ml 1224h 减量 37天 T4 T3、T3与细胞受体结合 PTU 碘剂 Beta阻滞剂 普萘洛尔 3050mg q6h/q8h 糖皮质激素 氢化可的松 100mg+5%-10%GWS ivgtt q6-8h 降低血TH浓度 血液透析 腹膜透析 血浆置换 支持对症治疗 监护心、肾、脑功能 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 补充葡萄糖、热量、多种维生素 对症治疗 吸氧 防止感染 降温 物理降温、解热药（避免NSAID） 浸润性突眼的防治 保护眼睛 有色眼镜、抗生素眼膏、纱布、眼罩， 防治结膜炎、角膜炎， 高枕卧位、限盐、利尿，缝合上下睑 免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 手术或球后放射治疗 抗甲状腺药物 高代谢症候群 L-T4 50100ug 干甲状腺60120mg 奥曲肽 抑制球后组织增生 妊娠期甲亢的治疗 禁用放射性碘治
