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1、第十二章 傷害與健康保險 第一節 傷害保險 第二節 健康保險 1 第一節 傷害保險 一、傷害保險的意義與傷害構成條件 p.330 (一)傷害保險的意義：係指在保險期間內，被保險人因保 險契約內所約定的突發意外風險事故，而致身體傷害或 因而殘廢、死亡時，由保險公司給付保險金。 (二)傷害構成之條件有四： 1.須為身體之傷害 2.須由外界原因觸發 3.須由意外事故所致；意外四特性： 4.傷害之成因須非故意 偶發性 獨立性 非可預期 外來性 2 第一節 傷害保險 二、傷害保險的種類 傷害保險 普通傷害保險 團體傷害保險 旅行平安保險 職業災害保險 3 第一節 傷害保險 三、傷害保險給付範圍 (一)死
2、亡 (180天內) (二)殘廢 (180天內,11級75項：給付百分比為 100%、90%、80%、70%、60%、 50%、40%、30%、 20%、10%、5%) (三)醫療 (180天內含住院與門診) (四)收入損失 4 第一節 傷害保險 四、傷害保險不保事項 (一)受益人故意行為，但其他受益人仍 得申請 全部保險金。 (二)要保人、被保險人的故意行為。 (三)被保險人犯罪行為。 (四)被保險人酒後駕(騎) 車，其吐氣或血液所含 酒 精成份超過道路交通法令規定標準者。 5 第一節 傷害保險 四、傷害保險不保事項 (五)戰爭、內亂及類似武裝變亂。 (六)原子、核子所引起爆炸、灼熱、輻射或污
3、染 。 前項一、二款情形(除被保險人的故意行為) ， 致被保險人傷害而殘廢時，保險公司仍給付殘 廢保險金。 6 第二節 健康保險 一、健康保險的意義與給付範圍 (一)即被保險人因疾病不能從事工作，以及因病而致醫 療 費用支出時，由保險公司給付保險金。 (二)給付範圍 1.不能工作給付 2.醫療費用 (1)病房費用 (2)手術費用 (3)住院醫療雜項費用 7 第二節 健康保險 二、健康保險的種類 依給方式分類 (一)實支實付 (二)定額給付(含帳戶型醫療保險) 依保險期間分類 (一)一年期醫療保險 (二)終身型醫療保險(含帳戶型醫療保險) 8 第二節 健康保險 二、健康保險的種類 依實務分類 (
4、一)住院醫療費用保險 (二)癌症保險 (三)重大疾病保險 (四)長期看護保險 9 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 p.397-400 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險 被保險人在本契約生效日起持續有效滿30日後或復效日( 含）起所發生之疾病，本公司依照約定給付各項保險金 ： (1) 住院醫療保險金： 被保險人於住院診療時，本公司按被保險人於同一次住 院期間之實際住院日數(含入院及出院當日)，依下表給 付住院醫療保險金： 同一次住院期間之實際住院 日數(含入院及出院當日)每日給付金額自第1日起至第 30日部分住院醫療日額1倍，自第31日起至第90日部 分住院醫療日額2倍，自第91日以後住院
5、醫療日額3 倍。 10 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險 (2) 加護病房保險金： 被保險人經醫師診斷必須進住加護病房治療時，除依約 定給付住院醫療保險金之外，依實際進住加護病 房日數乘以住院醫療日額的2倍給付(含進住及轉 出加護病房當日)。 (3) 燒燙傷病房保險金： 被保險人經醫師診斷必須進住燒燙傷病房治療時，除依 約定給付住院醫療保險金之外，依實際進住燒燙 傷病房日數乘以住院醫療日額的2倍給付(含進住 及轉出燒燙傷病房當日)。 11 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險 4) 手術醫療保險金： 被保險人經醫師診斷必須
6、且實際於醫院或診所接受手術治療者， 除依約定給付住院醫療保險金之外，依住院醫療日額乘 以該手術項目的倍數給付。被保險人所接受的手術，若不在手術 項目表中所載項目內時，可比照全民健保醫療費用支付標準 所載之手術項目支點計算給付倍數，每滿1000點為1倍，少於 1倍者不予給付，但最高不得超過50倍。 (5) 重大手術看護保險金： 被保險人接受重大手術項目之一時，除依約定給付住院醫療保 險金及手術醫療保險金之外，依實際住院日數，乘以住 院醫療日額的1倍給付。但同一次住院期間最多以30天為限。 12 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險 (6) 保險金額之限制： 同一
7、次住院期間給付之住院醫療保險金、 加護病房保險金、燒燙傷病房保險金 合計最多以365天為限。 各項保險金累計最高以住院醫療日額的 2500倍為限。 13 第二節 健康保險 四、癌症保險 p.390 全球人壽防癌終身健康保險 被保險人在本契約生效日或復效日起持續 有效三十天以後發生，由人體內惡性細胞不能 控制的生長和擴張，對身體組織造成侵害、或 白血球過多症所造成的惡性腫瘤。而按行政院 衛生署最新刊之國際疾病傷害及死因分類標 準歸為惡性腫瘤，本公司按其投保之單位依 本契約約定給付保險金。 14 第二節 健康保險 四、癌症保險 全球人壽防癌終身健康保險，保險給付範圍： 九項給付、超值保障(投保一單
8、位之新台幣給付額) 1.第一次罹患癌症保險金 10萬元/次(限一次) 2癌症住院醫療保險金 5,000元/1日(不限日數) 3癌症手術醫療保險金(不含本表所列第7、8項手術) 10 萬元/次(不限次數) 4 癌症出院療養保險金 1,000元/1日(按癌症住院醫療日 數) 15 第二節 健康保險 四、癌症保險 全球人壽防癌終身健康保險，保險給付範圍 ： 九項給付、超值保障(投保一單位之新台幣給付額) 5.癌症放射線治療保險金1000元/日(不限日數) 6.癌症化學治療保險金1000元/日(不限日數) 7.骨髓移植手術保險金20萬元(終身限一次) 8.義乳重建手術保險金(限女性)10萬元/側(每側
9、終身限一 次) 9.癌症身故保險金 10萬元 16 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 p.395 安泰人壽重大疾病保險 為什麼要買？ 重大疾病有年輕化的趨勢 生活中面臨的意外事故與文明病日漸增多，使現代人罹患重大疾 病有年輕化的趨勢。 減輕龐大且長期的經濟負擔 據中央健保局統計，2000年持有重大傷病卡的民眾已接近47萬人 ，佔全部投保民眾的2.2，其醫療費用更佔健保醫療費用支出的 20%。 具提前給付的功能，生命價更高 若不幸罹患重大疾病、生命末期（XDDB除外），或致成完全殘廢 時，即可一次領完保險金，以支應醫療復健費用，避免拖累家人 ，讓生命更有尊嚴。 17 第二節 健康保險 五、重大
10、疾病保險 p.395 安泰人壽重大疾病保險 有什麼保障？ 被保險人於本契約有效期限內，有下列各款情形之一時， 本公司於給付保險金後，本契約效力即行終止（僅給付 一次）。 身故保險金 殘廢保險金 重大疾病保險金 18 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 安泰人壽重大疾病保險 有什麼保障？ 被保險人於本契約有效期限內，有下列各款情形之一時， 本公司於給付保險金後，本契約效力即行終止（僅給付 一次）。 生命末期給付（XDDB除外） 全殘扶助保險金 二級殘障豁免保費（XPDL） 19 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 安泰七項重大疾病： p.395-397 (一)心肌梗塞 (二)冠狀動脈繞道手術 (
11、三)腦中風 (四)慢性腎衰竭(尿毒症) (五)癌症 (六)癱瘓 (七)重大器官移植手術 20 第二節 健康保險 六、長期看護保險 台灣人壽長期看護終身壽險給付利益 身故保險金： 全殘廢保險金： 被保險人於本契約有效期間內致成全殘廢，本公司給付 全殘廢保險金。本公司依約定給付全殘廢保險金 後，本契約效力即行終止。但被保險人發生全殘廢且 同時符合長期看護狀態時，被保險人仍得申領長期看 護療養金，並申領長期看護保險金至被保險人身 故、長期看護狀態消滅或屆滿96歲之保單週年日止。 祝壽保險金： 被保險人於本契約有效且年齡屆滿96歲之保單週年日仍 生存時，本公司按保險金額給付祝壽保險金。本契 約效力即行
12、終止。 21 第二節 健康保險 六、長期看護保險 台灣人壽長期看護終身壽險給付利益： ：被保險人於本契約有效期間內，經大型醫院出具之診斷書確定 其符合長期看護狀態，且於免 責期(90日)後仍持續符合長 期看護狀態者，本公司於免責期屆滿之次日給付下列項目。 長期看護療養金： 按保險金額之百分之20給付長期看護療養金，但終身以給付一次 為限。 長期看護保險金： 按保險金額之百分之12每半年給付一次長期看護保險金。 前項被保險人自確定處於長期看護狀態後若因症狀改善，經診斷 判定未能符合長期看護狀態者，本公司即停止給付長期看護 保險金。本公司依前項約定停止給付長期看護保險金後，要保人 應依條款約定交付
13、保險費，使本契約繼續有效。 22 第二節 健康保險 六、長期看護保險 台灣人壽長期看護終身壽險給付利益： 豁免保險費： 於免責期(90日)後仍持續符合長期看護狀態者，本公司將自免 責期屆滿之次日起，豁免本主契約於長期看護狀態期間之保 險費。前項被保險人自確定處於長期看護狀態後若因症狀改善， 經診斷判定未能符長期看護狀態者，本公司停止豁免保險費。 長期看護狀態定義： 一、經常處於臥床狀態，自己無法在床邊附近步行，且如無他人 扶助，無法自行進行下列五項為維持生命必要之日常生活活動中 任二項者：1.自己攝取食物 2.自己穿脫衣服 3.自己沐浴 4.自行排便 始末5.自行排尿始末 二、經診斷為器質性失智，在意識清醒的情形下有分辦上之障礙 ，且無法獨立生活須仰賴他人長期看護照顧者。 23
