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1、第二十一章 临床免疫检验的质量保证 第一节 概述 一、与质量保证相关的定义 二、实验方法诊断效率评价 第二节 免疫检验的质量控制原则 一、标本的正确收集及处理 二、标准化操作及流程 三、标准品和质控品的应用 四、实验室的环境、设施和设备 第三节 质量保证、室内质控和室间质 评之间的关系 第四节 常用免疫检验的质量控制 一、免疫检验质量控制中常用统计学 方法的选择 二、定性免疫检验 三、定量免疫检验 第五节 免疫检验室内质量控制的数据 处理 一、免疫检验质量保证的意义 思考题 小结 第一节 概述 为保证病人临床诊疗或临床实验 研究的有效性，临床实验室采取一系列 有效的措施证明其测定数据能够达到所
2、 确定的质量标准，这就是质量保证的内 容。 l质量保证(Quality Assurance,QA) 为一 产品或服务满足特定质量要求提供充分可信 性所必要的有计划的和系统的措施。 l室内质量控制（Internal Quality Control,IQC) 由实验室工作人员，采取 一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作 的可靠性程度。 一、与质量保证相关的定义 l室间质量评价 （External Quality Assessment, EQA） 为客观 比较一实验室的测定结果与靶值的差 异，由外单位机构客观地评价实验室 的结果，发现误差并校正结果 l准确度 (accuracy) :待测物的测定值
3、 与其真值的一致性程度。 l偏倚 (bias) 待测物的测定值与一可 接受参考值之间的差异。 l精密度(precision) 在一定条件下所 获得的独立的测定结果之间的一致性程度。 准确度好的实验，其精密度不一定好； 准确度差的实验，其精密度则不一定差；反之亦然。 测定的精密度与准确度之间的关系 l 重复性条件(repeatability conditions) 是指在短的间隔时间内 ，在同一实验室对相同的测定项目使用 同一方法和同一仪器设备，由相同的操 作者获得独立的测定结果的条件。 l批 (Run) 在相同条件下所获得的一组测 定。 l均值（Mean） l标准差（Standard devi
4、ation, SD) l变异系数（Coefficient of variation, CV） l正态分布(Gaussian distribution) 当一质控物用同一方法 在不同的时间重复多次测定，得到一个两头低 ，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称 的“钟形”曲线，又称高斯分布。 l正态分布的基本统计学含义可用均数、 标准差（s）和概率来说明。 l诊断敏感性（sensitivity of diagnosis） 是指将实际患病者正确地判 断为阳性（真阳性）的百分率。 l诊断特异性（specificity of diagnosis） 是指将实际无病者正确地判断 为阴性（真阴性）的百分率。
5、二、实验方法诊断效率评价 l诊断效率（efficiency of diagnosis ） 是指能准确区分患者和非患者的能力。 l阳性预测值（positive predictive value, PPV） 是指特定试验方法测定得到 的阳性结果中真阳性的比率。 l阴性预示值(negative predictive value, NPV) 是指特定试验方法测定得到 的阴性结果中真阴性的比率。 第二节 免疫检验 的质量控制原则 l标本类型及采集容器 l标本采集时间及患者准备 l内源性干扰因素 l外源性干扰因素 一、标本的正确收集及处理 l最常用的标本：血液，包括血清、 血浆和全血。唾液或尿液 。 l建
6、议采用真空采血管及蝶形针具， 以免直接接触血液。采集容器最好为 一次性无菌密闭容器。 标本类型及采集容器 标本采集时间及患者准备 l激素和治疗药物 l感染性病原体抗原、抗体 l肿瘤标志物 l特定蛋白 内源性干扰因素 l类风湿因子、补体、异嗜性抗体、治疗 性抗体、自身抗体、溶菌酶、磷脂、药物小 分子、总蛋白浓度等 l稀释标本 l改变标记抗体 l用变性IgG预先封闭标本中RF l测抗原,可加入还原剂如2-巯基乙醇去 除RF l使用特异的鸡抗体IgY作为标记或固相 抗体 类风湿因子干扰的排除 补体干扰 l固相抗体和标记二抗可抗体分子发生变 构，从而其Fc段的补体C1q结合位点被暴露 出来，这样C1q
7、就成为一个中介物将二者交 联起来，从而出现假阳性结果。 l固相抗体也会因为活化补体的结合，封 闭抗体的抗原表位结合能力，而引起假阴性 结果或结果偏低。 补体干扰的排除 l56 30min加热可使标本中补体 C1q灭活 l使用特异的鸡抗体IgY作为标记或 固相抗体 异嗜性抗体的干扰 天然的异嗜性抗体（IgG）可分 为两类: l可结合于山羊、小鼠、大鼠、马和牛 IgG的Fab区域 l可结合于小鼠、马、牛和兔IgG的FC区 表位，通过交联固相和标记的单抗或多抗而 出现假阳性反应。 异嗜性抗体干扰的排除 l使用特异的兔F(ab)2片段作为固相或标记抗体。 l在标本或标本稀释液中加入过量的动物Ig，封闭
8、 可能存在的异嗜性抗体。但加入量不足或亚类不同时 无效。 l使用靶特异的非Ig亲和蛋白（Affibody）替代固 相或标记抗体之一。采用噬菌体展示技术展示来自单 个金黄色葡萄球菌A蛋白（SPA）联合文库的人IgA结合 亲和蛋白，用于IgA的测定，不受异嗜性抗体的影响。 l使用特异的鸡抗体作为固相和测定抗体。 抗鼠Ig 抗体的干扰 l抗鼠抗体对使用鼠源性单克隆 抗体的免疫测定，可产生假阳性结 果 l 使用特异的抗体F(ab)2片段作为固相或 测定标记抗体。 l 在标本或标本稀释液中加入过量的鼠Ig， 封闭可能存在的抗鼠抗体。 l 使用特异的鸡抗体IgG作为固相和测定抗 体。鸡IgG不与人抗鼠抗体
9、反应。 干扰排除可采用下述方法: 自身抗体干扰 l自身抗体如抗甲状腺球蛋白、抗胰岛 素等，能与其相应靶抗原结合形成复合物 ，在免疫测定方法中可干扰相应抗原抗体 的测定。 l为避免以上情况出现，可在测定前用 理化方法将其解离。 溶菌酶干扰 l双抗体夹心法ELISA测定中，溶菌酶 可在包被的IgG和标记的IgG间形成桥接 ，从而导致假阳性。去除溶菌酶或将其 封闭，Cu2+离子和卵白蛋白可有效地封 闭溶菌酶，防止其联接IgG。 外源性干扰 因素 l溶血、细菌污染、标本贮存时间过长 、凝固不全、反复冻融 标本溶血 l注意避免出现严重溶血。 l血红蛋白类似过氧化物的活性，使 反应显色。 标本被细菌污染
10、l细菌的生长，其所分泌的一些酶可能会 对抗原抗体等蛋白产生分解作用 l细菌的内源性酶如大肠杆菌的-半乳 糖苷酶本身会对用相应酶作标记的测定方法 产生非特异性干扰。 标本贮存时间过长 l标本在28下保存时间过长，IgG可聚 合成多聚体，在间接法免疫测定中会导致本 底过深、甚至造成假阳性。 l血清标本如是以无菌操作分离，则可以 在28下保存一周，如为有菌操作，则建 议冰冻保存。样本的长时间保存，应在 70以下。 标本凝固不全 l血液采集后，离心分离血清没有完全凝 固，离出的“血清”并非为完全的血清，其 中仍残留部分纤维蛋白原，易造成假阳性结 果 l血液标本采集后，应使其充分凝固后再 分离血清，或标
11、本采集时用带分离胶的采血 管或于采血管中加入适当的促凝剂。 冰冻保存标本避免反复冻融 l反复冻融所产生的机械剪切力将对标 本中的蛋白等分子产生破坏作用，从而 引起假阴性结果。 试剂准备、标本收集、测定方法和 仪器操作写出“标准操作程序 ”(SOP) 二、标准化操作及流程 l标准品和质控品的分类 l标准品和质控品的基本条件 三、标准品和质控品的应用 标准品和质控品的分类 l标准品即含量确定的处于一定基质中的 特性明确的物质。 l标准品分级: 一级标准品为国际标准品 二级标准品为国家标准品 二级标准品为商品校准品 l临床免疫检验实验室应有充分合理的 空间、良好的照明、空调及湿度维持设备 l实验室仪
12、器设备应保养良好，实验用 品要达到相应的要求。 四、实验室的环境、设施和设备 第三节 质量保证、室内质控 和室间质评之间的关系 IQC仅覆盖标本收集、实验室测定过程和结 果报告及其解释分析步骤；而EQA还包括一个较 大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本 处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。 QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本 收集、结果报告和解释阶段。QA还应评价实验 报告的发出周期（及时性）、完整性和简洁性 。实验室工作的质量保证在确保患者治疗质量 上有重要意义。 第四节 常用免疫检验的质量控 制 l免疫检验质量控制中常用统 计学方法的选择 l定性免疫检验 l定量免疫检验 统
13、计学质量控制:使用室内质控物 与临床常规标本同时检测，然后根据室内质控 物的测定结果，采用统计学的原理方法判断所 进行的临床常规标本测定是否在控的一种质量 控制措施。 一、免疫检验质量控制中常用统计学 方法的选择 统计学质控的特 点 l检验误差有两类：一是系统误差，一是随机 误差。 l系统误差通常表现为质控物测定均值的漂移 ，是由操作者所使用的仪器设备、试剂、标准品 或校准物出现问题而造成的，这种误差可以通过 前述的措施方法加以控制，是可以排除的。 l随机误差则表现为测定SD的增大，主要是由 实验操作人员的操作等随机因素所致，其出现难 以完全避免和控制。 l统计学质控的功能就是发现误 差的产生
14、及分析误差产生的原因， 采取措施予以避免。 l开展统计质量控制前，应将可 以控制的误差产生因素尽可能地加 以控制，这不但是做好室内质控的 前提，也是保证常规检验工作质量 的先决条件。 基线测定 l最佳条件下的变异（Optimal conditions variance, OCV）和常规条件下 的变异（Routine conditions variance, RCV）； l当RCV与OCV接近，或小于2 OCV时，则 RCV是可以接受的。以上为批间变异。 l批内变异的测定； l室内质控物的测定准确度的评价。 临床免疫检测质控图的选择、绘制 及质控结果判断 Levey-Jennings质控图方法
15、l也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart 于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控制。 l二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引 入临床检验的质量控制 。经Henry和Segalove的改 良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。 l(1)统计学含义:稳定条件下，在20个 IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（ 95.5%可信限）限度；在1000个测定结果 中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于 3个。如以3s为失控限，假失控的概率 为0.3%。 l(2)对待质控品应如对待病人标本一样 同等对待，不能进行特殊处理，在每批病人 标本测定
16、的同时测定质控品，将所得结果标 在质控图上，质控品在控时，方能报告该批 病人标本的测定结果，质控品失控时，说明 测定过程存在问题，不能报告病人标本结果 ，应解决存在的问题，并重新测定在控后方 能报告； l（3）当使用一个以上浓度的质控品想 在同一张质控图描点时，则质控图上均值和 s可不标具体数据，而仅以和s表示； l（4）若以均值2s为失控限，假失控 的概率太高，通常不能接受；以均值3s为 失控限，假失控的概率低，但误差检出能力 不强。 质控图的记录 l质控结果 l日期 l试剂 l质控物批号和含量 l测定者姓名等。 l通常质控规则以符号AL来表示，其中A为质控测 定中超出质量控制限的测定值的个数，L为
