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1、熟悉术后精神和情感改变和意识恢复障碍临床表现了解AHF的发病机制 并发症 诊断 处理熟悉肾功能衰竭 ARF 鉴别诊断 术后脑功能障碍 麻醉手术后脑功能障碍的临床表现 1 精神和情感改变2 意识恢复障碍 包括苏醒延迟以及神经损害 第一节麻醉手术后精神和情感改变 一病因 一 手术部位 二 麻醉药物 三 术中知晓 四 体外循环术中空气栓塞 五 术前合并精神及情感障碍 六 精神创伤性应激障碍 七 老年患者术后精神和情感改变 八 其他 二临床表现 一 分裂样行为改变 二 麻醉后兴奋 三 心理改变 四 特异性改变 三预防和处理 一 重视术前随访 二 合理进行术前用药 三 对症处理 四 其他 第二节麻醉手术
2、后意识恢复障碍 一 麻醉药物的残余效应1药物的残余效应2中枢神经系统敏感性增加3蛋白质结合减少4麻醉药物排泄延迟5肝代谢功能的降低 二 代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制 需与麻醉药物的残余效应区别 1肝脏疾病2肾脏疾病敏感性 蛋白 内环境 脑水肿3内分泌疾病严重肾上腺皮质功能不全慢性舞蹈症用硫愤妥钠4呼吸衰竭 5脑脊液酸中毒6低血糖7高渗综合征8电介质紊乱严重低钠脱髓鞘9低温和高温10神经毒性药物如化疗药物 三 神经损伤1脑缺血2脑出血3脑栓塞4缺氧 二诊断与治疗 1评价通气和氧合状况2判断是代谢因素还是脑血管意外3高渗综合征的诊断及处理4应用特异性拮抗剂纳洛酮
3、吗啡 毒扁豆碱 东莨菪碱 氟马西尼 苯二氮卓 术后肾功能损害 术后功能损害可因多种因素所致 或在原有肾功能不全的基础上 常轻度可逆的功能性改变 重者呈器质性改变 第一节术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 ARF 指各种原因使肾功能在数小时或数天急剧下降 伴少尿 内环境紊乱和氮质血症的综合征 分为肾前性 肾性和肾后性 前两者常见 缺血心搏出量急剧减少循环血量不足大手术后严重创伤 烧伤 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素 造影剂 化疗药及免疫抑制剂 汞利尿剂 农药 其他如麻醉药 右旋糖酐 大量甘露醇 甘油注射 海洛因等 锑 铋 钡 镉 铜 金 铅 锂 汞 铬 银
4、 钛 铀等中毒 如乙二醇 四氯化碳 甲苯 苯 酚等 如蛇毒 蝎毒 生鱼胆毒 毒菇 黑蜘蛛毒等 如细菌 霉菌 病毒感染 外源性毒素 内源性毒素 色毒素 血型不和的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管外伤 挤压伤 烧伤 肌病 电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管 尿酸和磷肿瘤放疗或化疗后产生 梗阻并损伤肾小管 病因分类 肾前性肾后性 有效血浆容量减少心排血量减少低血容量肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱 肾小管疾患 急性肾小管坏死 肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患 尿路梗阻结石 肿瘤 压迫等 肾性 一 肾前性氮质血症 休克 有效血容量 肾血流量 肾小球灌注 肾小球滤过率 GFR BUN Cr 特点
5、 及时纠正休克及血容量不足GFR的改变是可逆转 临床表现 少尿期7 14天 损害后1 2天出现少尿 尿量 400ml d 或无尿 100ml d 持续2 3天到3 4周 超过1月以上提示广泛肾皮质坏死 水钠潴留 电解质紊乱 代谢性酸中毒 内分泌代谢异常 尿毒症症状 消化系统 纳差 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 呼吸系统 循环系统 中枢神经系统 血液系统 出血和轻度贫血 肺水肿合并感染 呼吸困难 咳嗽 胸痛 高钾 水钠潴留等致心律紊乱 心力衰竭 意识障碍 躁动 谵语 抽搐 昏迷 多尿期1 3周 注意尿量逐渐增多3000 5000ml dBUN Scr先升后降 易脱水 低钠 低钾等电解质紊乱 恢复期 特
6、点小管上皮细胞再生 修复肾功能逐渐恢复至正常时间较长约需半年至1年时间少数肾功能不能完全恢复 非少尿型急性肾小管坏死 每日平均尿量 1000ml多为中毒型 以氨基糖甙类及造影剂所致为主生化指标较少尿型变化轻 合并症较少 病死率较低 需透析者少易于漏诊 误诊和延误治疗 肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别 肾前性氮质血症 ATN 尿比重1 010 1 025 1 020 1 016 尿渗 mOsm L 500 350 尿 血渗 1 3 1 1 尿钠 mmol L 20 40 排钠分数 1 2 肾衰指数 mmol L 1 1 尿 血肌酐 40 20 自由水清除率 ml h 20 1 尿常规 正常
7、 尿蛋白 颗粒管型 预防 积极纠正水 电解质和酸碱失衡 恢复有效循环血容量抗休克治疗 多巴胺1 3ug kg min扩张肾血管 增加肾血流有效的抗感染治疗预防DIC酌情以甘露醇 速尿等利尿冲刷治疗 治疗 保守疗法透析疗法营养疗法 少尿期 量出为入严格控制钾入量积极控制感染避免输注库存血积极纠正酸中毒 低钙 高磷及高镁 多尿期 防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生逐渐减少透析次数至停透 恢复期 无需特殊治疗避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年 治疗 保守疗法透析疗法营养疗法 透析指征 尿毒症症状明显Ccr较正常下降超过50 或在原肾功不全基础上有下
8、降超过15 或Scr 442umol L BUN 21mmol L血钾 6 5mmol L有肺水肿 脑水肿等先兆 透析目的 尽早清除体内过多的水分 避免水中毒尽早清除体内毒素 预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒 稳定内环境保证营养摄入 透析方式 血液透析腹膜透析单纯超滤和 或序贯超滤CAVH CAVHD血液灌流血浆置换吸附式血液透析 血液透析是利用半透膜原理 让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧 借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差 通过弥散 对流及吸附来清除毒素 通过超滤清除体内潴留的过多水份 并能同时补充溶质 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一 并在急性肾衰 急性
9、中毒 肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用 二血液透析的原理 一溶质的清除 三 吸附 吸附是指膜依靠范德华力 亲水及疏水性 膜孔亚结构等将溶质固定于膜上 吸附并不属于一种转运模式 它与膜的特性密切相关 不同透析膜 吸附能力相差很大 吸附清除对于某些大分生物质有一定作用 治疗 保守疗法透析疗法营养疗法 热卡需要量 基础代谢率 1 25 应变因素 据病情0 8 2 0 碳水化合物每日至少100克脂肪占总热卡的30 40 富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质 术后肝功能障碍第一节肝功能障碍的原因临床表现1 黄疸2 肝炎 一 缺血性肝炎 二 药物性肝损伤 三 肝内胆汁淤滞 第二节急性肝功能衰竭急性肝功能
10、衰竭 AHF 是肝细胞迅速大量死亡 肝功能严重受损的综合征一病因肝炎病毒A B C D E G型肝炎病毒急性药物性肝炎 氟烷 苯妥英钠 四环素 异烟肼 扑热息痛 抗癫痫药等 其他病毒缺血性肝坏死急性脂肪变性综合征肝幼稚细胞浸润 二临床表现及并发症1 乏力纳差2 胆红素明显升高 转氨酶迅速下降 胆酶分离 3 出血倾向DIC4 肝进行性缩小5 肝昏迷6 脑水肿7 肝肾综合征8 实验室 9 内环境紊乱10 感染11 代谢性并发症12 腹水三诊断早期依据 症状 黄疸 快进展 性格 行为改变 出血倾向 脑电图异常 急性肝衰竭的治疗 基本原则 早期诊断 早期治疗 根据发病机理 采取多环节综合性治疗方案 辩
11、证施治 抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症 一 急性肝衰竭的营养管理 急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症 MODS 内环境严重紊乱 营养不足严重影响肝细胞再生 1 原则 每日2100Kal高糖低脂 适量蛋白 25克 日 肝性脑病除外 2 脂肪乳剂的使用 长链脂肪酸为主脂肪乳剂中链脂肪酸为主力能每日250 500ML 3 支链氨基酸 250mlqdgtt 二 维持水电酸碱平衡 血钠血钾血钙代谢性 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500 2000ML注意补充各种维生素和微量元素 安达美 水乐维它 三 支持治疗 新鲜血浆 FF
12、P 白蛋白新鲜血丙种球蛋白 四 辅助肝脏解毒功能 葡醛内脂 肝太乐 400mg 天还原型谷胱甘肽0 6 次Bid腺苷蛋氨酸肝得健N 乙酰半胱氨酸 NAC痰易净 五 免疫调节治疗 1 抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素 重型倾向 早期 中晚期禁用 环胞素AFK606抗LFA 1 单抗抗ICAM 1 单抗秋水仙碱 2 免疫增强剂 胸腺肽 11 6mg 日达仙 胸腺肽160 200mg 日 六 改善肝脏微循环 前列腺素E1拮抗血栓素 促进肝细胞再生 七 促进肝细胞再生 HGF刺激DNA合成促进肝细胞再生 八 阻断肠源性内毒素血症 1 促进肠道内毒素排泻乳果糖丽珠肠乐等 灌肠2 应用广谱抗菌药物 3利胆
13、药物的应用 熊去氧胆酸 金胆片等4人工肝支持系统 清除内毒素和各种炎性细胞因子 九 抗病毒疗法 拉米夫定0 1qd慎用 肝移植术前后 二 常见并发症处理 一 感染G 60 大肠埃希氏菌 克雷白杆菌 绿色假单胞菌等G 30 金葡 表皮葡萄球菌 肠球菌等真菌 10 1 自发性腹膜炎 抗菌药物 PMN 250 mm3头孢类 青霉素 奎诺酮类静脉或腹腔给药 2 肺部感染 预防 加强护理 翻身 拍背 抗感染治疗祛痰药物雾化吸入 二 凝血机制障碍与出血 清除已激活的凝血因子能力DIC枯否氏细胞清除可溶性促凝物血小板原发性纤溶毛细血管脆性 治疗 输新鲜血 新鲜血浆止血药物K1 凝血酶原复合物400u纤维蛋白
14、原 三 上消化道大出血 垂体后叶素 5 Gs500ml善得定8肽施他宁14肽5 后减低门脉压50 半衰期1 1 3min 四 肾功能不全 30 75 1 肾前性 2 肝肾综合征 3 急性肾小管坏死 尿比重下降 肾功能不全治疗 严格限制液体入量 前一日尿量 500ml利尿药物使用 速尿 利尿酸 交替 安体舒通等多巴胺20 80mg纠正高血钾 10 G500 胰岛素10u血液滤过 CRRT 五 腹水治疗 1利尿2补充白蛋白3超滤腹水浓缩环注术 肝性脑病的治疗 4 肝性脑病的治疗 纠正BCAA AAA比例失调雅博思纠正水 电解质失衡等20 甘露醇 七 脑水肿 多种因素综合作用的结果 脑组织中液体过量
15、地聚集 常和肝性脑病并存 20 甘露醇N 乙酰半胱氨酸 八 肺功能不全和肺水肿 肺内血液动力学指标改变肺水肿 ARDS 间质性肺水肿 内毒素血症 不适当的输液 人工肝支持系统 1950 至今 血液透析 用于临床50年非生物型血液 浆 滤过 CRRT等血液灌流 特制的活性炭或树脂颗粒 微米炭系统 血液滤过 CRRT等 使用高通透性血滤器心血管系统血液动力学稳定 降低颅内压持续 缓慢清除水分和溶质精确调节水 电解质和酸碱平衡利于营养支持治疗可清除中分子物质和炎症介质 血液 浆 灌流 HP HP可清除的肝源性毒素 胆酸胆红素细胞因子硫醇酚类内毒素 GBAB短链脂肪酸芳香族氨基酸吲哚Na KATP酶抑制物细胞毒性物质 清除各种毒性代谢产物血浆置换清除内毒素及各种炎性因子调整BCAA AAA比例补充各种凝血因子和白蛋白等生命必需物质
