第十八章心血管手术的麻醉

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1、第十八章 心血管手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 (一)病史 (二)体检,(三)心功能分级及危险因素计分 1 心功能分级，以运动量耐受程度划分。 对运动量的耐受 屏气试验 对麻醉耐受 级 耐受日常体力活动后无心悸、气促 30S 良好 级 对日常体力活动有一定不适感， 2030S 较好(处理正确) 自限运动量 级 活动受限，只能胜任轻微体力活 1020S 差 动， 活动后心悸气促明显 级 完全不能耐受日常体力活动 ，甚 10S 极差 至静息时有心悸气促或端坐呼吸,2 危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术 危险性9因素计分法： 1)术前有充血性心衰体征 11分 （如奔马

2、律、颈静脉压） 2)6个月内发生过心肌梗死 10分 3)室性早搏5次/分 7分 4)非窦性心律或房性早博 7分 5)年龄大于70岁 5分 6)急诊手术 4分 7)主动脉瓣显著狭窄 3分 8)胸腹腔或主动脉手术 3分 9)全身情况差 3分 合计： 53分,Goldman 评分根据计分多少分为4级： 级 良好 05分 级 较好 612分 级 差 1325分 级 极差26分(死亡病人半数在此级),(四)常规和特殊检查 1、心电图:是常用的常规检查. 如室早5次/分或 多源性“R on T”室颤。 完全性房室传导阻滞, HR40次/分或因梗死后出现：应装起博器。 2、胸片:心胸比值0.7属于高危征象。

3、 3、超声心动:left ventricular ejection fraction（EF）0.4 ,left ventricular end-diastolic pressure18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index2.2L/m2 ,indicate the poor function of left ventricular. 4、心导管检查与心血管造影,(四)心脏病的病情特征 1、先天性心脏病（congenital heart diseases) 紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。 左向右分流量(lef

4、t to right shunts)大小不 同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛心停。,2、瓣膜性心脏病（valvular disease) 与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、 肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高压, 危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内 不宜择期手术，6个月后手术再梗

5、率降低。 4、高血压（hypertention) 有无重要器官受损及严重程度, 如心、脑、 肾等。,二、麻醉前准备 (一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和 全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备. (二)调整心血管治疗用药( chronic drug therapy of cardiac disease),1、洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前 2448h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 2、-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium chann

6、el blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。 3、抗高血压药(antihypertensive drugs)，一般不主 张在术前停药。 4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂23 天或调整，注意补钾。,PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGES Digitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rat

7、es -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention -stimulants Calcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block

8、 Peripheral vasodilation after CPB Antihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPB Diuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemia Antiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytes Aspirin Reduced risk

9、of thrombosis Increased risk of excessive bleeding,(三)麻醉前用药 1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。 2、针对心血管病特点的用药。,第二节 非直视心脏手术(Closed heart operations)的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手术的麻醉 (一)病理生理 由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）,

10、(二)麻醉处理 1、术前应尽可能改善全身情况 2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库 溴胺有利。 静脉给药应警惕循环时间长的特点。 以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。 3、术中注意： 避免心包过份绷紧、心脏移位； 心包逐步显露和切除； 宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与 衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15用洋地黄，心肌情况差的病 人勿过分剥离。 4、适当控制输液量，一般不输血，应根据CVP输液。 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。 6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。,二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponad

11、e)手 术的麻醉 类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。 心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主 要代偿机制为交感神经系统的兴奋。 麻醉处理原则 1、保持或加强原已存在的代偿机制。 2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。 3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌 力药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量 肌松药，其他麻醉药减量。 4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。,三、动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus,PDA)手术的麻醉 (一)病理生理 肺动脉水平左向右分流 肺血流量增加 左室代偿性作功 左室容量负荷增加 肺动脉高

12、压 (动力性器质性) 左室肥厚、扩大 右室后负荷增加 左心衰 右室肥厚、扩大 双向或右 右心衰 向左分流,(二)麻醉处理 1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或 心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。 2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用ATP、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。 3、PDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结 扎后的高血压。 4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。,第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉,(一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 左右心腔

13、间有缺损存在或在主、肺A间有通道存 在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺 (Ventricular septal defect)、PDA。 ASD右室容量负荷不同程度加重肺动脉高压和 右心衰、左室作功增加 VSD（分流量大者）肺血灌注量 过大,右室负荷过重肺顺应性下降呼吸功能肺 动脉高压右向左分流、紫绀、右心衰。,2、紫绀性(Cyanotic)先天性心血管畸形 肺血流不足，如法四、肺动脉瓣狭窄。 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后 进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引 流，完全性房室通道，单心室、大动 脉共干。 体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。 如大A转位,(二)

14、麻醉处理 1、主要为小儿，术前禁食禁饮等按小儿麻醉原则处理 麻醉前用药： 肌注: 吗啡0.050.2mgkg-1、东莨菪碱 0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg-1， 苯巴比妥钠1mgkg-1。 口服：咪唑安定0.5mgkg-1，氯胺酮102mg/kg， 紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔,2、对心功能不佳或血流动力不稳定者，一般 采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必 要时辅以吸入麻醉，氯胺酮对紫绀性先心 病可增加体 循环阻力，减少右向左分流 有利。 3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸 入麻醉的诱导，而静脉麻醉因药物在肺内 的再循环而减慢，相反，肺血流减少，吸 入减慢，右向左分流的静脉麻醉加快。,4、注意维持循环稳定，小儿不能耐受心率减慢； 体循环阻力，可增加左向右分流；体循环阻 力，则增加右向左分流，肺血减少。 5、合理进行通气，提高PaO2和适当降低PaCO2，有 助于降低肺血管阻力。对肺血流过高或肺充血 者，宜提高通气压改善肺顺应性。 6、避免气泡进入循环。 7、注意监测，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意体外 循环过程中及其后的麻醉管理。,第四节、心脏瓣膜手术的麻醉 一、二尖瓣狭窄（MS）（Mitral stenosis） 1、病理生理：MS is rheumatic in origin and us