《2020年内科病例分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2020年内科病例分析（122页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2020年内科病例分析 病例分析目的 v诊断和诊断依据 v鉴别诊断 v进一步检查 v治疗原则 一 诊断及诊断依据 通过提供的病例摘要 结合 掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断 正确的临床思维极为重要 v病例摘要由主诉 现病史 查体 辅助检查四部 分组成 v1 主诉 第一句话就是主诉 如 男 64岁 咳嗽 咳痰 喘息30余年 活动后气促10余年 下肢水肿1周 v2 病史 是对主诉的进一步描述和说明 上 述病人病史 30年来每年冬季咳嗽 咳痰 喘 息 持续3 4个月 经抗感染及平喘治疗有所 缓解 近10余年来于症状加重时出现活动后 心悸 气促 1周前感冒后症状加重 并出现 少尿 下肢水肿 抗
2、感染治疗效果不佳 发 病以来食欲差 有时夜间发作呼吸困难 坐 起后可有所减轻 体重无明显变化 否认高 血压病 心脏病 结核病 肝病等病史 吸 烟40余年 每日20支 v认真分析病史可解决约半数以上诊断问题 但症状不等于疾病 应透过症状这个主观感 觉异常现象 结合所学医学知识去认识疾病 本质 对具体病例应抓住其特征 掌握病史 要点 精髓 v3 查体 有重点进行 抓住重要的阳性和阴 性体征 有补充核实病史意义 v上述病人查体 T37 5 C P110次 分 R26次 分 BP135 70mmHg 神志清 浅 表淋巴结不大 巩膜无黄染 口唇略发绀 颈静脉怒张 桶状胸 双肺叩过清音 双肺 呼吸音弱 呼
3、气延长 双肺散在哮鸣音 肺 底部可闻及少许湿性罗音 心界缩小 剑突 下可见心尖搏动 肝肋下2cm 触痛阳性 肝颈静脉回流征阳性 睥肋下未及 腹部移 动性浊音可疑阳性 双下肢水肿 v4 辅助检查 包括实验室 影象学及其他 特殊检查 是诊断和鉴别诊断的客观依据 在病史和查体基础上 恰当的辅助检查对诊 断帮助甚大 但是切不可单靠检查诊断疾病 上述病人辅助检查 血常规 WBC12 1 109 N 92 分析 一 诊断及诊断依据 v 诊断 v1 慢性喘息性支气管炎急性发作 v2 阻塞性肺气肿 v3 慢性肺原性心脏病 v4 心功能失代偿期 v二 鉴别诊断 v将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出 包括已能排
4、除和不能排除的疾病 如本例病 例的鉴别诊断 1 支气管哮喘 2 冠心病 3 心肌病 4 心包积液 v三 进一步检查 为明确诊断和排除其他疾病所需进行 的检查 以及为了解病人基本状况所做的检 查 如本病例 进一步检查 1 胸片 2 血气分析 3 电解质 肝 肾功能 4 痰培养 药敏 5 心电图 6 超声心动图 v四 治疗原则 根据初步诊断制订的基 本治疗方案 有时只是初步的处理意见 待进一步检查的结果后进行方案的修 改和完善 v本病例 治疗原则 1 持续低流量吸 氧 2 抗感染治疗 联合使用抗生素 或广谱抗生素 3 化痰 平喘 支 气管舒张剂 4 控制右心衰 间断 利尿 5 支持对症治疗 病例1
5、 病史摘要 男性 64岁 咳嗽 咳痰 喘息30余年 活动后气促10余年 下肢水肿1周 30年来每 年冬季咳嗽 咳痰 喘息 持续3 4个月 经抗感 染及平喘治疗有所缓解 近10余年来于症状加重 时出现活动后心悸 气促 1周前感冒后症状加重 并出现少尿 下肢水肿 抗感染治疗效果不佳 发病以来食欲差 有时夜间发作呼吸困难 坐 起后可有所减轻 体重无明显变化 否认高血压 病 心脏病 结核病 肝病等病史 吸烟40余年 每日20支 v v查体 T37 5 C P110次 分 R26次 分 BP135 70mmHg 神志清 浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 口唇略发绀 颈静脉怒张 桶状胸 双肺叩过清音 双肺呼吸音
6、弱 呼 气延长 双肺散在哮鸣音 肺底部可闻及少 许湿性罗音 心界缩小 剑突下可见心尖搏 动 肝肋下2cm 触痛阳性 肝颈静脉回流 征阳性 睥肋下未及 腹部移动性浊音可疑 阳性 双下肢水肿 辅助检查 WBC12 1 109 N92 一 诊断及诊断依据 v 诊断 v1 慢性喘息性支气管炎急性发作 v2 阻塞性肺气肿 v3 慢性肺原性心脏病 v4 心功能失代偿期 v 诊断依据 v1 慢性喘息性支气管炎急性发作 v 慢性咳 痰 喘病史 咳嗽 咳痰 加重 伴发热 v 长期大量吸烟史 v 双肺干湿性罗音 v 中性粒细胞比例增高 v2 阻塞性肺气肿 v 活动后气促10年 v 体检肺气肿体征 v3 慢性肺原性
7、心脏病 心功能失代偿 期 v 右心扩大体征 v 右心功能衰竭的临床表现 颈静脉 怒张 肝大 肝颈静脉逆流征阳性 下 肢水肿 v二 鉴别诊断 v1 支气管哮喘 v2 冠心病 v3 心肌病 v4 心包积液 v三 进一步检查 v1 胸片 v2 血气分析 v3 电解质 肝肾功能 v4 痰培养 药敏 v5 心电图 v6 超声心动图 v四 治疗原则 v1 持续低流量吸氧 v2 抗感染治疗 联合使用抗生素或广 谱抗生素 v3 化痰 平喘 支气管舒张剂 v4 控制右心衰 间断利尿 v5 支持对症治疗 病例2 v女性 22岁 反复发作性呼吸困难两年 v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏 流泪 随之出现呼吸困难 端坐
8、呼吸伴大汗 自觉 呼气明显费力 到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解 以后两年经常出现上述类似发作 为进一步诊治来诊 v查体 双肺呼吸音粗 可闻及中等量双期哮 鸣音 以呼气相明显 并伴呼气相明显延长 心脏检查无异常所见 v辅助检查 胸部正侧位X线检查未见明显异 常 血常规WBC5 6x109 N75 v诊断 支气管哮喘 诊断依据 1反复 发作病史 2打喷嚏 流眼泪等 过敏反应表现 3呼气性呼吸困难 4氨茶碱有效 v鉴别诊断 心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 v进一步检查 痰涂片 心电图 动脉血气分析 呼吸功能 检查 超声心动图 特异性变应原检查 v治疗原则 1 脱离变应
9、原 2 药物治疗 缓解哮喘发作 支气管舒张 药 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 控制哮喘发作 糖皮质激素等 其他药物 病例3 v男性 63岁 工人 发热 咳嗽五天 患 者五天前洗澡后受凉 出现寒战 发热体温 高达40 伴咳嗽 咳痰 痰量不多 为 白色粘痰 无胸痛 无痰中带血 无咽痛及 关节痛 门诊给双黄连及退热止咳药后 体 温仍高 在38 到40 之间波动 病后纳 差 睡眠差 大小便正常 体重无变化 既 往体健 个人史 家族史无特殊 v体检 T38 5 P100次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 发育正常 营养中 等 神清 无皮疹 浅表淋巴结不大 咽无 充血 扁桃体不大 颈静脉无怒
10、张 气管居 中 胸廓无畸形 呼吸平稳 左上肺叩浊 语颤增强 可闻湿性罗音 心界不大 心率 100次 分 律齐 无杂音 腹软 肝脾未 及 v化验 WBC11 7 109 L 分叶79 嗜 酸1 淋巴20 Hb130g L plt210 109 L 尿常规 便常规 v 一 诊断 左侧肺炎 肺炎球菌性可能性 大 v 二 诊断依据 1 发病急 寒战 高热 咳嗽 白粘痰 2 左上肺叩浊 语颤 增强 可闻及湿性罗音 3 化验血WBC 数增高 伴中性粒细胞比例增高 v二 鉴别诊断 1 其他类型肺炎 干酪 性肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 葡萄球菌 肺炎等 2 急性肺脓肿 3 肺癌 v三 进一步检查 1 X线胸片 2
11、 痰培养 药敏试验 3 血 培养 药敏试验 v四 治疗原则 1 抗感染 抗生素 2 对症治疗 病例4 v 男性 60岁 胸骨后压榨性疼痛4小时 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛 伴胸闷 大汗 恶心 未吐 旁人给予硝酸甘油0 6mg舌 下含服疼痛仍未缓解 遂来急诊 在连接心电监 护仪时 病人突然抽搐 意识丧失 无二便失禁 经急诊医生胸外按压后 意识恢复 既往无冠 心病 糖尿病 高血压病史 无药物过敏史 无 烟酒嗜好 v查体 T36 5 C P82次 分 R19次 分 BP90 60mmHg 神志清 巩膜无黄染 睑 结膜无苍白 口唇无紫绀 双肺底细湿罗音 心界不大 心率82次 分 律不齐 可闻
12、及早搏3 5次 分 心音稍低 未闻及杂音 腹平软 肝脾未及 双下肢不肿 v辅助检查 心电图 V1 6导联S T段弓背向 上抬高0 3mV 有RonT室性早搏 CK及 CK MB增高 肌钙蛋白T2 56ng ml 正常值 0 005ng ml 请回答诊断 诊断依据 鉴别诊断 需要作 的进一步检查和治疗原则 v 一 诊断及诊断依据 v 诊断 v 冠心病 v 急性广泛前壁心肌梗死 v室性早搏 v心功能 Killip 2级 v心脏骤停心肺复苏术后 v 诊断依据 v1 急性起病 突发胸骨后压榨性疼痛 含 硝酸甘油无效 v2 突然抽搐 意识丧失 v3 双肺底细湿罗音 心音低 v4 辅助检查 心电图胸前导联
13、S T段弓背 向上抬高 室性早搏 CK及CK MB增高 肌钙蛋白T增高 v二 鉴别诊断 v1 心绞痛 v2 急性心包炎 v3 急性肺栓塞 v4 急腹症 v5 主动脉夹层 v三 进一步检查 v1 动态观察心电图 v2 动态观察血清心肌酶 v3 血气分析 凝血功能检查 v4 血常规检查 血脂 血钾 v5 超声心动图 v6 胸部X片 v四 治疗原则 v1 一般治疗 休息 吸氧 监测 护 理 v2 解除疼痛 扩冠抗凝 v3 再灌注治疗 介入治疗 溶栓治疗 或主动脉 冠状动脉旁路移植术 v4 对症治疗 消除心律失常 控制休 克 纠正心衰 v5 心肌梗死的 级预防 病例5 v患者 男性 74岁 因发作性胸
14、骨后隐痛五天 加重一天来诊 v患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛 休息五分 钟即缓解 来诊前一天发作3次 每次3 5分钟缓 解 来诊当日凌晨痛醒 自含服硝酸甘油后迅速 缓解 发病以来精神食欲好 既往 2年前体检发 现血压高 未进一步诊治 长期吸烟史 v体检 T36 8 BP140 90mmHg 神清 对答 切题 口唇无紫绀 颈静脉无充盈 浅表淋巴结 未及 甲状腺不大 心率90次 分 律齐 心尖区 可疑SM 两肺呼吸音清 腹软 无压痛 肝脾肋 下未及 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图 窦性心律 左前分支传导阻 滞 ST V4 V6水平压低0 5cm V4 V6T波低平 浅倒 CK及CK MB正常 肌
15、钙蛋白T3 5g v 低 白 蛋白血症 血清白蛋白 30 g L v慢性肾小球肾炎 可能性大 依据 v患者起病缓慢 有水肿 蛋白尿 血尿 高血压 或表现为肾病综合征 目前缺乏急性肾小球 肾炎 急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征 的继发因素 所以可诊为慢性肾小肾炎 可能性大 2 鉴别诊断 其他可引起肾病综合征的常见 疾病 过敏性紫癜肾炎 v 系统性红斑狼疮 v 糖尿病肾病 v 乙肝病毒相关性肾炎 v 肾淀粉样变性 v 骨髓瘤性肾病 v3 进一步检查 双肾B超 肾活检 抗核抗体谱 乙肝抗体 血清补体 血糖 血脂 血蛋白电 泳及免疫球蛋白 肌酐清除率或同位素肾血流图 GFR v v4 治疗原则 一
16、般治疗 卧床休息 低盐优质 蛋白饮食 利尿治疗 噻嗪类或袢利尿剂 降压治疗 合并症治疗 补充钙剂 及活性 VitD3 降脂治疗 免疫抑制治疗 根据病 理类型采用糖皮质激素 及细胞毒类药物 防治并发症 病例11 v男性 9岁 浮肿 血尿10天 进行性少尿8天 v患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿 尿色发红 8天 前尿色变浅 但尿量进行性减少 每日130 150ml 化验血肌酐498 6umol L 拟诊为 肾实质性肾 功能不全 曾给扩容 补液 利尿 降压等处 理 病情仍重 3天前甘露醇和中草药交替灌肠 口服氧化淀粉及速尿治疗 尿量增至300 400ml 日 患儿两月来有咽部不适 无用药史 患病以 来精神食欲稍差 大便正常 睡眠可 既往曾患 气管炎 咽炎 无肾病史 v查体 T36 9 P90次 分 R24次 分 Bp145 80mmHg 发育正常 营养中等 重病容 精神差 眼睑浮肿 结膜稍苍白 巩膜无黄染 咽稍充血 扁桃体I II 肿 大 未见脓性分泌物 粘膜无出血点 心肺 无异常 腹稍膨隆 肝肋下2cm 无压痛 脾未及 移动性浊音 肠鸣音存在 双下 肢可凹性水肿阳性 v化验 Hb83g L
