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1、附件一：创建市安全文明示范工地公示牌式样 创建市安全文明示范工地公示 泉州市建设局 监督电话：22178973 -建设局（或监督站） 监督电话：（尺寸4060，由县（市、区）建设局或监督站负责定制并授牌）附件二：泉州市安全文明示范工地申报备案表建设单位： 建设项目： 建设地点： 施工单位： 申报日期： 年 月 日泉州建设局项目名称建筑面积(m2)勘察单位结构形式设计单位层 数施工单位总高度（米）施工单位资质安全生产许可证书号码工程造价施 工许可证号码开工时间竣工验收时间施工单位法人代表联系电话项目负责人资格级别、证书号码联系电话安全员岗位证书号码岗位证书号码岗位证书号码监理单位资格级别证书号码
2、总监理工程师资格级别证书号码联系电话建设单位意见： （公 章）年 月 日监理单位意见：（公 章）年 月 日创建市安全文明示范工地所采取的措施： 申报单位（公章）： 年 月 日工程所在地建设局审查意见： （公 章）年 月 日市安全文明示范工地评审领导小组初审意见： 签章：年 月 日历次评审情况： 安全生产文明施工四新技术应用综合得分所在地建设行政主管部门或监督机构评审情况123市安全文明示范工地评审领导小组核验情况123 市安全文明示范工地评审领导小组意见： 签章：年 月 日泉州市建筑施工安全文明示范工地评分汇总表项目名称：施工单位： 项目经理： 表1评分情况每次评分分项总分综合得分（105分）
3、检查时间安全施工（100分）文明施工（100分）应用“四新”技术（5分）123456综合评分重大安全事故记录：备注：本表由表2、表3、表4汇总而成；综合得分=安全施工总分60%+文明施工总分40%+应用“四新”技术得分综合评分值为分次评分均值；汇总人： 汇总日期： 年 月 日建筑施工安全文明工地评审单位（盖章）安全施工分项检查评分汇总表项目名称：施工单位： 表2评分情况分次评分子分项评分综合得分100分检查时间安全管理13分脚手架13分基坑支护与模板工程13分“三宝”及“四口”防护13分施工用电13分外用电梯12分塔吊12分起重吊装5分施工机具6分评语 检查组组长（签字）：年 月 日 汇总人：
4、 汇总日期： 年 月 日建筑施工安全文明工地评审单位（盖章）安全管理检查项目名称：施工单位： 表21序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目安全生产责任制未建立安全责任制的扣10分各级各部门未执行责任制的扣46分经济承包中未明确安全生产管理职责和无安全生产指标的扣10分未制定各工种安全技术操作规程的扣10分未按规定配备专(兼)职安全员的扣10分 管理人员责任制考核不合格的扣5分102目标管理未制定安全管理目标(伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标)的扣10分 未进行安全责任目标分解的扣10分 无责任目标考核规定的扣8分 考核办法未落实或落实不好的扣5分103施工组织设 计施工组织
5、设计中无安全措施的扣10分施工组织设计未经企业负责人和项目总监理工程师审批的，扣10分无编制项目事故应急预案的扣10分专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计的扣8分安全措施不全面的扣24分安全措施无针对性，扣68分未对危险源进行识别、评价及管理措施的扣6-8分安全措施未落实的扣8分104分部（分项）工程安全技术交 底无书面安全技术交底的扣10分交底针对性不强扣46分交底不全面扣4分交底未履行签字手续的扣24分105安全检查无定期安全检查制度的扣5分安全检查无记录的扣5分对检查出的事故隐患做不到定人、定时、定措施整改的扣26分对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成的扣5分10检查评
6、分人： 年 月 日安全管理检查评分表项目名称：施工单位： 表21序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数6保证项目安全教育无安全教育制度扣10分对新入场工人未进行三级教育扣10分无具体安全教育内容扣68分变换工种时未进行安全教育扣10分每有一人不了解本工种安全技术操作规程扣2分施工管理人员未按规定进行年度培训扣5分安全生产管理“三类人员”未按规定培训考核或考核不合格的扣10分10小计607一般项目班前安全活动未建立班前安全活动制度，扣lO分班前安全活动无记录，扣2分108特种作业持证上岗一人未经培训从事特种作业，扣4分一人未持操作证上岗，扣2分109工伤事故处理工伤事故未按规定报告，扣35
7、分工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分未建立工伤事故档案，扣4分1010安全标志无现场安全标志布置总平面图，扣5分现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分10小 计40检查项目合计100检查评分人： 年 月 日落地式钢管外脚手架检查评分表项目名称：施工单位： 表221序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案脚手架无施工方案的扣10分脚手架高度超过规范规定无设计计算书或未经企业技术负责人和项目总监理工程师审批以及危险性较大的工程专项方案未经过专家论证审查的扣10分施工方案针对性差不能指导施工的扣58分102立杆基础每10延长米立杆基础不平、不实、不符合方案设计要
8、求的扣2分每10延长米立杆缺少底座、垫木的扣5分每10延长米无扫地杆的扣5分每10延长米无排水措施的扣3分103架体与建筑物拉结、防雷接地脚手架高度在7m以上，架体与建筑物结构拉结，按规定每少一处扣2分，拉结不坚固每一处的扣1分，架体超过其它设备设施、无可靠防雷接地设施的扣5分104栏杆间距与剪刀撑每10延长米立杆、大横杆、小横杆间距超过规定要求的每一处扣2分不按规定搭设剪刀撑的每一处扣5分剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合要求的扣5分105脚手板与防护栏杆脚手板不满铺，扣710分脚手板材质不符合要求，扣710分每有一处探头板扣2分脚手架外侧未设置密目式安全网的，扣710分施工层不设1.2m高防护栏杆和挡脚板，扣5分106交底与验 收脚手架搭设前无交底，扣10分脚手架搭设完毕未办理验收手续，扣10分无量化验收内容，扣5分主要受力部位未进行扣件拧紧力抽测的扣5分10小计60检查评分人：
