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1、颅底骨折 朱蕾 黄押琴 概述 多因强烈的间接暴力作用 于颅底所致，常为线型骨折 。颅底部的硬脑膜与颅骨贴 附紧密，故颅底骨折时易撕 裂硬脑膜，产生脑脊液外漏 而成为开放性骨折。颅底骨 折常因出现脑脊液漏而确诊 。 颅底骨折是由什么原因引起的? l颅盖骨折延伸而来。 l暴力作用于附近的颅底平面。 l头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形 所致。 颅底骨折的分类 l颅前窝骨折 l颅中窝骨折 l颅后窝骨折 临床表现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累计的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 （熊猫眼征） 颅中窝 鼻漏、耳漏 乳突区 听神经、面神经、 （Battle征） 颅后窝 无 乳突
2、区、咽后壁 少见 颅前窝骨折 ：熊猫眼征 颅后窝骨折 脑脊液鼻漏的鉴别 脑脊液鼻漏早期多为血性，须与鼻衄区 别，可以用尿糖试纸检测进行鉴别。 辅助检查 lX线检查 lCT检查 治疗 1、非手术治疗： 单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察 有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合 并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染 ，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体 位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕 。静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后1 2周内自行愈合。超过一个月仍未停止漏液 者，可考虑手术。 治疗 2、手术治疗合并症 ： (1)脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染 前提下，开颅手术修补
3、硬脑膜，以封闭漏口。 (2)对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或 血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管 减压术。 并发症的观察与护理 高颅压、低颅压症 高颅压、低颅压症观察：在护理中严密观察患 者有无头痛、呕吐、反应迟钝、嗜睡等颅内压 改变表现，同时正确区分高颅压及低颅压。高 颅压时脉搏缓慢有力、血压偏高、腰穿压力在 1.96Kpa以上，站立时与平卧时头痛无明显改 变；低颅压时脉搏细弱、血压偏低、腰穿压力 在0.78Kpa以下，平卧位时头痛减轻。 高颅压、低颅压症 高颅压、低颅压症护理：高颅压症根据医嘱正 确使用脱水剂，正确记录24 h出入量及脑脊液 量；床头抬高20。-30。，以利颅静
4、脉回流；给 予氧气吸入，保持气道通畅；高热者，积极降 温；避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因。 在护理低颅压症时，向患者讲解病情，指导患 者平卧休息，耐心倾听。患者主诉，低颅压症 状严重时予头低脚高位，增加液体摄入，促进 脑脊液分泌，必要时配合医生处理。 颅内积气、颅内感染 颅内积气的观察与护理：颅内积气患者多表现 为头痛呕吐，在护理中应注重患者主诉，询问 患者头部活动时有无气过水声，若患者头痛剧 烈、呕吐频繁，应警惕颅内积气增多引起颅内 压增高。少量颅内积气可自行吸收，颅内积气 逐渐吸收，是在脑脊液漏彻底停止后，因此， 要告知患者在脑脊液漏彻底停止后，仍应保持 安静维持治疗12周，避免剧烈咳
5、嗽、用力排 便等，以免脑脊液漏与气颅再次发生。 颅内积气、颅内感染 颅内感染的观察与护理：颅底骨折最严重的并 发症是颅内感染，做好脑脊液漏的护理，能有 效的预防颅内感染的发生。颅底骨折脑脊液漏 液早期呈血性，以后逐渐转为清亮，如漏出液 的含糖量较高，可因试纸测定，即可明确诊断 ，在护理中我们不仅要观察脑脊液漏液的颜色 、性质、量，还要采用正确体位疗法，耳漏采 取头高及患侧卧位，鼻漏采取半坐位(30-60) 、做好五官清洁、避免用力擤鼻、咳嗽，预防 便秘等。 颅内积气、颅内感染 颅内感染的观察与护理：同时做好健康宣教及 心理护理。嘱患者绝对卧床休息，特别脑损伤 较轻者对疾病缺乏足够重视，要告知其
6、重要性 ，使病人了解颅底骨折的相关知识，保持良好 心态，积极配合治疗。应特别重视脑脊液漏停 止后又再次出现脑脊液漏的患者，应仔细询问 患者脑脊液漏发生时间、当时的体位、流量多 少、颜色及有无诱因并及时报告医师。 颈内动脉海绵窦瘘 创伤性假性动脉瘤 观察：颅底骨折时伴有动、静脉及静脉窦损伤 ，但以颈内动脉损伤的机会最多、危险性也最 大。常发生创伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF) 、创伤性假性动脉(TPA)。二者均有鼻出血、 视力下降、头痛等临床表现，但搏动性突眼和 球结膜充血与水肿淤血。颅内血管杂音为 TCCF典型表现，TCCF出现大多在头部外伤 后一个月内。TPA表现为伤后延期脑出血，在 头部外
7、伤后23周，TCCF、TPA一旦破裂均 可引起大量鼻出血，短时间会引起失血性休克 。 颈内动脉海绵窦瘘 创伤性假性动脉瘤 护理： 护理中要勤于观察病人，严密观察病 情早期变化先兆，争取在未出现严重鼻出血前 即给予有效治疗。一旦出现严重鼻出血，首先 吸除气道内血液保持呼吸道通畅，必要时气管 内插管或气管切开，监测生命体征等，同时予 快速补充血容量、颈总动脉压迫、鼻腔填塞等 抢救措施。若出血不停或反复大量出血需行 DSA检查，以明确出血血管，决定迸一步处理 方案。 脑脊液漏的护理 四禁 三不 二 要 一抗 禁止作耳 道填塞 禁止冲洗 禁止滴入 药液 禁止做腰 穿 不擤鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳 嗽
8、取仰卧位 头下垫干 净布巾 抗生素治疗 常见护理诊断 l有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 l潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、 颅内低压综合征。 护理措施 1、预防颅内感染，促进漏口早日闭合 （1）体位：抬高床头1530，头偏向患侧。 （2）维持局部清洁：每日清洁外耳道、鼻腔或口腔 ，指导病人勿挖鼻扣耳，注意不可堵塞鼻腔。 （3）避免颅内压骤升：指导病人勿屏气排便、咳嗽 、打喷嚏等。 （4）对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作 ，禁忌作腰穿。 （5）注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。 护理措施 2、病情观察 及时发现和处理并发症 （1）明确有无脑脊液外漏 （2）估计脑脊液外漏的量 （3
9、）注意有无颅内继发性损伤：颅底骨折病人可合 并脑组织、血管损伤。导致癫痫、颅内出血、继 发性脑水肿、颅内压增高等。因此应严密观察病 人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况， 以及早发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。 （4）注意颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐 、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。 护理措施 3、健康指导 （1）颅骨的愈合多属纤维性愈合，线形骨折后 ，小儿约需1年，成人则需25年才可望达到骨 性愈合。 （2）请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳 嗽、擤鼻或打喷嚏 （3）请多食豆制品、香蕉等粗纤维食物，以保 持大便通畅并养成定时排便的习惯。 护理措施 3、健康指导 （4）请保证充足的睡眠时间8小时/日。 （5）劳逸结合，可进行适量的活动，以不感到 头痛、头晕为宜。 （6）请注意保护您的头部，避免外力的碰撞。
