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1、第十章 心血管系统疾病的 药物治疗 l 原发性高血压 l 冠状动脉粥样硬化性心 脏病 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 l 心力衰竭 1 1 第一节 原发性高血压 （Hypertension） 2 2 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 3 3 概 述 人群中舒张压的分布情况 4 4 原发性高血压定义 以体循环动脉压升高（收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg）为主要特点的 临床综合征，简称高血压 l损害重要靶器官：心、脑、肾和血管 的结构和功能，最终导致这些器官的功能 衰竭 l伴全身代谢性改变 5 5 高血压的诊治
2、现状 脑血管疾病的重要病因和危险因素 心血管疾病死亡的主要病因之一 初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最 终摧垮最强壮的人 6 6 血压与心脑血管疾病的关系 7 7 病 因 8 8 基因为源头 环境因素始终相伴 9 9 1010 发病机制 交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO，阻 力小动脉和小静脉收缩增强BP 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活 ：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于 AT1受体 l使小动脉收缩 l刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠血 容量BP l刺激去甲肾上腺素分泌 1111 发病机制 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗 1
3、212 1313 临床表现 (一)症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现 l头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一 定与血压水平正相关 l可出现视力模糊、鼻出血等较重症 状 l约1/5患者在测量血压和发生并发症 时才发现 1414 (二)体征： 血压： l随季节、昼夜、情绪等因素有较大波 动 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进 1515 (三)、主要合并症： 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙 性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA） 冠心病、心力衰竭 慢性肾功能衰竭 眼底动脉病变 1616 实验室检查 常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘 油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾
4、功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心 动图等 特殊检查： 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性 功能测定、血浆肾素活性等 1717 血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确 1818 鉴别诊断：继发性高血压 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高 主要病因 l肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿 瘤 l内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固 酮增多症、皮质醇增多症 l心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉 炎 l颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 l其他：妊高征、药物（糖皮质激素） 1919 药物治疗 药物治疗起效的基础：改善生活方式 l减轻体重 l减
5、少钠盐摄入 l补充钙和钾盐 l减少脂肪摄入 l限制饮酒 l增加运动 2020 （一）药物治疗原则 l低剂量开始，保证疗效，逐步加 量 l保持24小时血压稳定，防止靶器 官损害 Qd用药24h效果 l联合用药 2121 目前常用的降压药物： 2222 （二）、药物作用和机制 1.利尿剂： 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固 酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点： l噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血 症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推 荐小剂量，痛风患者禁用 l保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI 合用，肾功能不全者禁用 l袢利尿剂主要用于肾功能不全时 适用于轻、中度高血压 属于基础用药，
6、能增强其他降压药物的疗效 2323 2.受体阻滞剂 包括选择性（1）、非选择性（1与 2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其 是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛 患者 临床药师注意点： l不良反应主要有心动过缓、乏力和 四肢发冷 l禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘 、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血 管病 2424 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 起效缓慢，34周达最大作用 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可 使起效更迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳 和血管性水肿 252
7、5 4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 起效缓慢，68周达最大作用 作用持久而平稳，持续时间能达到24 小时以上 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用 能明显增强疗效 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与 ACEI相同，不引起刺激性干咳 2626 5.钙离子通道阻滞剂（CCB） 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增 强降压作用 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交 感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起 心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 2727 存在并发症和合并症时的降压治疗 并发脑血管病： l要求
8、降压缓慢、平稳 l可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 l单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联 合用药 并发冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂 l尽可能选用长效制剂 2828 存在并发症和合并症时的降压治疗 并发心力衰竭： l小剂量开始 l无症状心力衰竭者应选择受体阻 滞剂和ACEI l方案：症状明显的心力衰竭应采用 ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合 治疗 2929 并发慢性肾功能衰竭： l方案：积极降压，常需要3种或 3种以上降压药物联合使用 lACEI或ARB在早、中期能延缓肾 功能恶化 l临床药师注意点：ACEI或ARB在在 低血容量或血肌酐超过3mg/dl可
9、反 而使肾功能恶化 3030 并发糖尿病： l积极控糖、降压 l方案： ACEI或ARB、长效CCB 和小剂量利尿剂 lACEI或ARB能有效减轻和延缓 糖尿病肾病的进展，改善血糖控 制 3131 第二节 冠状动脉粥样硬 化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 3232 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞 ，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌 病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛 ）一起，统称为冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease），简称冠 心病，亦称缺血
10、性心脏病（ischemic heart disease） 3333 病因及发病机制 多因素共同作用 危险因素（risk factor）： l血脂异常 l吸烟 l高血压 l糖尿病 l体力活动减少 l遗传因素 l年龄 l性别 3434 发病机制 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化 修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细 胞裂隙中膜降解释出各种脂质， 平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞 ，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑 块 3535 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑 块实际上是机化了的血栓，并非真正的 粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损 伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块 形成 3636
11、病理改变 动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬 、失去弹性扩张受限 斑块血管腔堵塞绝对缩小 3737 泡沫 细细胞 脂质质 条纹纹 中间阶间阶 段损伤损伤 动动动动脉粥脉粥样样样样硬化硬化 纤维纤维纤维纤维 斑斑块块块块 复合病复合病变变变变破裂破裂 从十几岁岁开始 从30岁岁开始 从40岁岁开始 动动动动脉粥脉粥样样样样硬化的硬化的进进进进程程 主要主要为为为为脂肪脂肪积积积积聚聚 平滑肌平滑肌细细细细胞胞 和胶原增生和胶原增生 栓塞出血栓塞出血 内皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 3838 动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的 共同病理基础
12、，其进展性过程如下： 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 缺血性肾肾病 缺血性肠肠病 3939 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 外膜 4040 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 4141 外膜 lipid
13、 core 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定 外膜 4242 冠心病临床表现： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死 4343 一、稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 4444 一、稳定型心绞痛 劳累心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死 4545 冠脉供血心肌耗氧 心率 加快 心肌张 力增加 心肌收缩 力加强 循环血 量减少 冠脉固 定狭窄 冠脉 痉挛 供血不能满足心肌代谢的需要 急剧、暂时性缺血缺氧 心绞痛(AP) 病因及发病机制：病因及发病机制： 4646 临床表现： 发作性胸痛的特点： 部
14、位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内 侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 4747 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 4848 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移0.1mv 持续2min以 上 4949 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时
15、间1min ，间隔时间1min 5050 减低心肌耗氧量 增加心肌供血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环 心绞痛的治疗原则 5151 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 受体 阻滞剂 硝酸 酯 钙拮 抗剂 抗血小 板药物 调脂 药物 5252 心绞痛的药物治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 5353 心绞痛的药物治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉 ，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的 作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌 氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血 管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张 冠状A增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平 ，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓 5454
