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1、 广州市红十字会医院 毕绮丽 2007年6月 临床抗菌药物不合理应用 问题及案例分析 1 抗菌药物有 效性 n药效学方面 抗菌谱 耐药性 抗菌力大小 n 药动学方面 药物体内分布 作用持续时间 2 用药安全性 n病人生理病理状况 n药物的使用禁忌 n药物剂量 n给药方法 n用药的疗程 3 一、药效学方面不合理应用问题 及分析 1.不重视病原菌检测 造成病情的加重和病程的延长 n 频繁盲目的换药造成细菌的耐药 n 不良反应也随之增加 抗感染，存在病人、细菌、药物三者的关系， 细菌作为病原应予充分重视才能达到有效的治疗。 4 2.偏离药物固有的抗菌谱（抗菌活性）选用药 物 药效学方面不合理应 用问
2、题及分析 n 泌尿道手术后选用克拉霉素预防感染 最可能感染的病原菌-G-杆菌 克拉霉素-G+菌、G-球菌和厌氧球菌 沙眼衣原体和脲原体 泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原体 和脲原体所致的感染 5 药效学方面不合理应用 问题及分析 3.不重视经验性用药原则选用药物 n社区获得性肺炎、支气管炎、化脓性扁桃体炎 等选用三代头孢治疗 按照社区获得性肺炎经验治疗的原则，无基 础疾病的儿童、青壮年的在院外获得的下呼吸道 感染，其病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体 、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌等，首选的药物是 青霉素、氨苄（阿莫）西林，必要时加大环内酯 类。 6 药效学方面不合理应 用问题及分析 应将抗菌
3、药物最突出的特性 应用于临床，次要特点不单独用 于临床。 7 药效学方面不合理应用 问题及分析 4.不合理的联用 n二、三代头孢联用 男 2岁 诊断：喘息型支气管炎 头孢呋辛注射剂（新福欣）0.65g ivd bid 头孢克肟颗粒(世福素) 50mg bid p.o. 8 n一、二代头孢联用 男 2岁 诊断：热液烫伤15%（8%浅、7%深 ） 头孢替安注射剂0.5g ivd bid 头孢克洛胶囊（希刻劳）0.125 tid n两种三代头孢联用 女 12岁 诊断：大叶性肺炎，化扁. 头孢他啶注射剂（复达欣）1.8g bid ivd 头孢哌酮/舒巴坦注射剂（凯济）2.25g q8h ivd 药效学
4、方面不合理应用 问题及分析 9 头孢类抗菌药物作用机理相同，甚至作用的 位点也相同，很容易由于竞争性的拮抗作用而影 响到各药发挥其应有的作用，从而不能起到抗菌 作用增强的效果。从抗菌谱看，二代与三代、一 代与二代其抗菌谱是有较大部分重叠的，所以联 用对扩大抗菌谱的意义也不大，而且两种联用也 使到药物的毒副作用(如肾毒性等)增大基于以 上原因，不应联用，也没必要联用。 药效学方面不合理应用 问题及分析 10 n儿科支气管炎病人，头孢呋辛、阿洛西林、阿奇 霉素三药联用。 头孢呋辛与阿洛西林同为-内酰胺类抗菌药 ，作用机理相似，抗菌谱也接近，因怀疑肺炎支 原体感染而加用阿奇霉素后，如果说开始的两种
5、-内酰胺类联用是因不敢联用氨基苷类但又想加 强疗效而为之，在后来高度怀疑肺炎支原体感染 加用阿奇霉素后就没有必要再使用两种-内酰胺 类。 药效学方面不合理应用 问题及分析 11 二、药动学方面不合理应用问题 及分析 1.半衰期较短、且抗菌后效应时间不长的 药物以每天一次给药 氨苄青霉素/舒巴坦 6g qd ivd； PG-Na 640万 qd ivd 12 药动学方面不合理应用 问题及分析 -内酰胺类药物为时间依赖型抗菌， 其杀菌效果主要依赖于血药浓度超过目标 致病菌MIC（f%Time）MIC、TcMIC或 TMIC）的时间大于40-60%。一天的量 一次给予，不能达到要求。 13 2. 选
6、用药物在感染部位的浓度达不到 有效的杀菌浓度 中枢感染 -泰能 泰能较难通过血脑屏障的，中枢感染 要选择碳青霉烯类时应选用美罗培南，该 药中枢的浓度较高且中枢的不良反应较少 。 药动学方面不合理应用问题及分析 14 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难 测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯氯 青 链链 苄苄星青 SD 氨苄苄 庆庆大 林可 TMP 哌哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红红 克拉 拉氧头孢头孢 他定 苯唑唑 阿奇 吡嗪酰嗪酰胺 唑唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇
7、 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古 15 3.肾功能不全者没减量使用药物 v左氧氟沙星 肾功能不全者（肌酐接近200umol/L）仍以 0.2g bid 静脉滴注 有可能造成药物的积蓄，产生毒副反应，甚至 会对肾脏造成进一步的损害 ，透析时也要求 减量使用 。 药动学方面不合理应用问题及分析 16 三、预防感染用药方 面 n无适应症用药 无感染高危因素病人的简单类切口手术 也使用抗菌药物预防 n 用药时机不当 n 预防用药时间过长 类切口手术用药时间超过48小时 没按要求在手术开始前的0.5-2小时用药 17 n选药
8、不合理 不根据最可能的感染菌选用适当的药物 ，类切口手 术选用三代头孢甚至氨基苷类预防切口感染。甲状腺、乳 腺手术和一些不需卧床的骨科四肢部位手术等类切口手 术最可能的感染菌是葡萄球菌，三代头孢主要对G-杆菌有 较好的作用，对葡萄球菌等G+球菌的作用是不如一代头孢 的，所以应选用一代头孢，选用三代头孢除了针对性不强 外，还有另外一个弊端，三代头孢的频繁使用很容易诱导 产生超广谱酶，导致细菌耐药率增加。 预防感染用药方面 18 四、其他方面 问题 1. 静脉给药药液浓度不符合说明书要求 v 克林霉素滴注液浓度6mg/ml v 阿奇霉素滴注液浓度2mg/ml v 头孢曲松钠静注液浓度100mg/ml v 磷霉素钠滴注液浓度g/250ml 19 2.转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题 如：滴注完喹诺酮类药物换用-内酰胺类前就 应注意先将输液管道以生理盐水等冲洗或换输液器 ，以防两药在输液管道混合时，由于pH的变化使 药物析出而出现浑浊。 葡萄糖酸依诺沙星（ 诺佳）阿洛西林钠（阿 洛欣）； 乳酸环丙沙星氨苄西林钠、头孢哌酮钠 等 其他方面问题 20 总的来说，抗菌药 物 的使用应从各个环节 注意其使用的合理性 ，才能更好的发挥药 物的应有作用，减少 不良反应的发生，延 缓耐药性的产生。 21 22
