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1、高血压病治疗新策略 “SELECT”-优化治疗,徐成斌 北京大学人民医院,领先并不总是值得庆贺!,2007年ESH/ESC高血压治疗指南,为高血压治疗最新策略举起明灯，再次强调高血压病诊断治疗的心血管病总危险概念 增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底），脑）亚临床损害 扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者的高血压靶目标值； 控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病,引言,危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常,动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展),组织损伤(心梗中风肾功能不全),靶器官损害,死亡,氧化和机械应急/炎症,早期组织功能失调,病理性重构,心血管
2、和肾脏病理生理事件链,Circulation. 2006;114:2850-2870.,终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病),HOPE EUROPA PEACE,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS AIPRI ESBARI ROAD,ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT SELECT ACCOMPLISH,高血压治疗的目的,最大程度的 降低心血管疾病发病和死亡的总危险 这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素.,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,
3、？,“SELECT”-优化治疗,如何治疗血压及逆转可能的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件,Smooth Reduction-平稳降压,S,如何理解平稳降压,平稳降压主要指 (1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。 动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。 血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率，,降压平稳性指标平滑指数 (SI),Parat et al, J Hypertension 1998.,给药后时
4、间, BP (mmHg),平滑指数(SI)的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。,选择降压药物,要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷-峰比大于50且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后18-24小时的血压水平。现有的长效CCB和ACEI(如洛汀新)、ARB、长效受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间，早晨服药为临睡前亦是实用方法。 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。,洛汀新24小时动态血压趋势图,洛汀新临床协作组临床验证总结报告,洛汀新谷/峰比值:收缩压69.6%,Early Reduction-早期降压,E,高血压患者早期降压达到靶目标对
5、改善预后有重要意义,Number at risk,Valsartan,7,649,7,459,7,407,7,250,7,085,6,732,6,906,6,536,5,911,3,765,1,474,6,349,Reproduced from The Lancet, 363, Julius et al. pp. 202231 Copyright 2004, with permission from Elsevier,Time (months),0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,Proportion of patients with first event (
6、%),Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR = 1.03; 95% CI =0.941.14; p=0.49,14 12 10 8 6 4 2 0,Rate of Cardiac Events Similar for Valsartan and Amlodipine: VALUE,VALUE = Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation,血压数值并不能决定一切,早期降压要考虑正常高值(高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为140/90mmHg是人为的)， 正常高值
7、120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预 最近ESH2007高血压指南中已提出含并危险因素者即使120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物干预。,正常高值(高血压前期)患病率,美国(Med Sci:Monit,2005;11(R403-09 )31% 年龄较正：男39%，女23.1%) 中国黑龙江。一项研究患病率47%，男51.2%,女42.6%(Cir J 2007,71:550-53) 高血压前期风险 Framingham 研究(JAMA 2002;287:1003-1010) 高血压前期进展为临床高血压易患因素多，包括内皮功能异常，小动脉壁
8、增厚，血管收缩增强，交感及RAAS激活等。4年后进展为高血压比例为49.5%（95%CI 42.6% 56.4%）显著高于理想高血压人群25.5%，95%CI 20.4%- 31.4% 75岁以上高血压前期患者研究(Hyertention 2000;35:544-49)进展为高血压90% 发生心血管事件风险增加1.8倍,772例3065岁，血压130139/89 mm Hg ，采用药物坎地沙坦16 mg/d(391例)与安慰剂组(381例)对照，治疗2年，停药后观察2年。 结果2年血压升高2.0/1.1 mm Hg。2年高血压发生率药物组13.6，安慰剂组40.4，相对危险减少66(RR 0.
9、34, P=0.001),4年时高血压发生率53.2比63.0，(RR 0.84，P=0.007)；严重不良事件药物组3.5，安慰剂组5.9 表明 4年内约有2/3血压为正常高值(或称高血压前期)患者发展成高血压，2年内只需治疗4例高血压前期患者就能预防1例发展成高血压,美国TROPH研究,Long-Term Reduction-长期降压,L,长期性的重要性,高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，不论荟萃分析(BPLTCC)，降压药物与安慰剂对比，或新药(AC
10、EI或ARB,CCB与老药利尿剂、受体阻滞剂)可见到经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡。,Effective Reduction-有效降压,E,Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Men,Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.,Cumulative Incidence (%),Time (y),High-normal,Normal,Optimal,2mmHg = 710% the Risk of CVD Events,Meta-analysis of 61 prospe
11、ctive, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years,2 mmHg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,降到多低？,高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的，并无较低的阈值。 有效降压治疗的目标应当达
12、到患者能耐受的最大限度的血压下降，取得最大程度的减少心血管危险。 不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即靶目标值。 高血压患者由于其血压级别含并危险因素多少，有无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估总危险，分为低危、中危、高危极高危。,Combination Therapy-联合治疗,C,哪些患者需要联合治疗？,绝大部分高血压患者级(BP160/100mmHg)以上 即使级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/极高危患者 老年高血压，收缩期高血压患者 超过目标血压20/10mmHg的患者,Average no. of an
13、tihypertensive medications,1,2,3,4,Multiple Antihypertensive Agents are Needed to Reach BP Goal,Trial (SBP achieved),Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004, with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),
14、IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。 ACEI与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2种组合的优势尚需更多证据。 推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或-阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。,哪些降压药物联合属于优化方案？,联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果:SELECT-COMB 研究,Neutel JM, Smith DH, Weber MA J Clin Hypertens. 2005;7:641-646,联合治疗血压下降显著,意向治疗人
