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1、第二十八章妇产科麻醉 目的与要求 掌握 产科手术的麻醉 妊高症的麻醉及注意事项 新生儿窒息的评估和新生儿复苏术熟悉 常见妇科手术麻醉选择和处理 麻醉药对母体与胎儿的影响了解 妇科 产科手术麻醉的特点 胎盘屏障对麻醉药的影响 第一节妇科手术的麻醉 一 妇科手术麻醉的特点 充分的镇痛和肌肉松弛特殊体位对呼吸和血流动力学的影响预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤预防深静脉血栓中老年伴发疾病的治疗 二 麻醉选择 连续硬膜外阻滞腰麻 硬膜外联合阻滞全身麻醉麻醉平面上界应达到T6 三 常见妇科手术的麻醉 子宫及附件切除术巨大卵巢肿瘤切除术宫外孕破裂宫腔镜检查与手术的麻醉 一 子宫及附件切除术 中老年人注意伴
2、发疾病的治疗贫血Hb 70g L者纠正到80g L以首选连续硬膜外阻滞或腰 硬联合阻滞高血压病同时伴有冠心病 心绞痛史或有左 右束支完全性传导阻滞者宜选用全身麻醉宫颈癌根治术选用全身麻醉对老年人或心肺疾病者 加强生命体征监护 二 巨大卵巢肿瘤切除术 膈肌上升 胸廓容积缩小呼吸运动和肺通气功能受限低氧和二氧化碳蓄积状态肺舒缩受限 易并发呼吸道感染常规检查肺功能及动脉血气分析抗炎治疗 压迫下腔静脉 下肢静脉回流障碍 回心血量减少 下肢浮肿和血压下降压迫腹主动脉 心脏后负荷增加 对心功能不良的病人不利腔静脉长时间受压 形成侧支循环 硬膜外间隙血管丛扩张淤血 常规检查心电图 心超 了解心功能代偿程度硬
3、膜外阻滞穿刺置管应注意避免血管损伤和硬膜外隙出血用药量应相对减少 防止阻滞平面过高压迫胃肠道 可使病人营养不良 消瘦虚弱 或继发贫血 低蛋白血症和水电解质紊乱 麻醉前应予以调整纠正 麻醉方法与药物依心肺功能代偿情况全面权衡脐以下中等肿瘤 多选用连续硬膜外阻滞良性巨大囊肿使病人难以平卧者 先放液治疗术中所有操作 应严密检测血流动力学变化预防严重低血压准确判断心脏前后负荷的增减适当扩容和使用麻黄碱 多巴胺等缩血管药物 三 宫外孕破裂 最常见的妇科急症疾病的轻重取决于失血或休克的严重程度与时间长短对病人的失血量和全身状态做出迅速判断休克前期 失血量在600ml左右 轻度休克 失血量约为800 120
4、0ml 中度休克 失血量约为1200 1600ml 重度休克 约为2000ml以上输血输液 休克前期和轻度休克时 有效补液基础上 连续硬膜外阻滞严密观察循环呼吸的变化 适时进行扩容和使用血管活性药物中重度以上休克选择全身麻醉为宜严重休克的患者 生命处于垂危状态或存在其他不允许选择全身麻醉的情况下 可以在积极抗休克的同时选择局部浸润麻醉进腹止血 我不同意 待休克好转后再寻求进一步的治疗措施 对有心功能不全的患者 全麻时宜选用对心血管系统影响较小的药物 如依托咪酯 羟丁酸钠 小剂量氯胺酮等 与肌松药 镇痛药行复合全麻由于宫外孕破裂发病紧急 部分病人可能存在饱胃情况 麻醉诱导时要严防呕吐误吸 术中依
5、据失血量补充成分血 代血浆和平衡液 及时纠正代谢性酸中毒 维护肾功能麻醉后应继续严密观察 预防感染及肺 心 肾的继发性损害 四 宫腔镜检查与手术的麻醉 膨宫介质常用的有 二氧化碳 其折光系数为1 00 显示图像最佳 但有气栓的危险 出血可影响观察效果 低粘度液体 有生理盐水 乳酸林格氏液 5 葡萄糖等 操作时间过长时有体液超负荷的危险高粘度液体 有32 右旋糖酐 70和羟甲基纤维素钠液等 2 麻醉选择 单纯宫腔镜检查及活检 无须麻醉 宫腔镜下手术硬膜外阻滞蛛网膜下阻滞 脊麻 硬膜外联合阻滞全身麻醉迷走神经紧张综合征 临床表现为恶心 出汗 低血压 心动过缓 严重者可致心跳骤停 3 麻醉管理 膨宫
6、介质的不良反应 如体液超负荷椎管内阻滞范围应达T10 S5全身麻醉应有一定的镇痛强度阿托品有一定的预防和治疗迷走神经紧张综合征的作用以晶体液为介质者 应注意的问题 应注意出入量的观察 4 麻醉后管理 麻醉手术后入麻醉恢复室常规监测心电图 血压 脉搏 指脉搏氧饱和度生命体征平稳 离开麻醉恢复室 第一节产科麻醉 产科特点 痛并快乐着痛与镇痛 矛盾的焦点分娩镇痛剖宫产麻醉输卵管结扎术麻醉产科监测麻醉 产科麻醉的特点 生理变化 器官功能改变并存疾病问题病理妊娠麻醉方法简单 安全麻醉用药对母子的影响呕吐误吸 一 麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉药和镇痛药的中枢作用通过胎盘进入胎儿血液循环药物抑制高峰 易新
7、生儿窒息对早产儿特别慎重 1 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼曲马多易透过胎盘 对胎儿产生一定的抑制 吗啡 极易通透胎盘透过早产儿血脑屏障的浓度高分娩早期用药子宫活动降低 产程延长新生儿呼吸抑制直立性低血压 恶心呕吐 胃排空延迟故目前产科已弃用吗啡 哌替啶 静脉注射50mg后 2min内胎血即可检出 6min后母 胎血内浓度达平衡 肌肉注射脐静脉的哌替啶出现延迟 浓度亦较低 哌替啶 分娩前1h肌注 无呼吸抑制在娩出前2h肌注 呼吸抑制明显增高注药后4h内娩出者 呼吸性酸中毒程度增加抑制新生儿呼吸中枢去甲哌替啶 哌替啶酸 去甲哌替啶醇应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜 哌替
8、啶 哌替啶有促进宫缩作用子宫肌张力不降宫缩频率及强度增加使第一产程缩短呼吸抑制 拮抗剂纳洛酮 烯丙吗啡 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 短效脂溶性镇痛药分布容积小消除半衰期短作用持续时间短临床常用剂量的芬太尼类药 在胎儿娩出前静注 迅速通透胎盘 使新生儿发生呼吸抑制 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 小剂量芬太尼或舒芬太尼在产程早期蛛网膜下隙注射 可提供满意第一产程镇痛 不产生运动阻滞 对新生儿无不良影响小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药分娩镇痛 2 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗啡的1 10生物利用度为65 显著高于阿片类药血浆蛋白结合率仅约4 可通过胎盘治疗剂量不抑制宫缩和产程 不抑制呼吸
9、可用于产科镇痛 3 非巴比妥类镇静安定药 地西泮咪达唑仑氯丙嗪异丙嗪氟哌利多 地西泮 安定 易于透过胎盘 10mgiv在30 60s内进入胎儿10 20mgim在3 5min内进入胎儿 母体肌肉注射10mg 40min后母胎血内浓度达平衡 地西泮在新生儿的半衰期为30h 4 8天后仍可检出其代谢产物去甲西泮 用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响 咪达唑仑 咪唑安定 具有苯二氮草类共有的药理作用 效价约为地西泮的1 5 2倍 水溶性高口服后吸收迅速 30 60min母体血药浓度达峰值 肌肉注射后30min血药浓度达峰值 静脉注射后15 30s即可进入胎儿 蛋白结合高达9
10、4 透过胎盘量少 咪达唑仑 咪唑安定 在母体与新生儿的消除半衰期为2 4 0 8h 约为地西泮的1 10该药对呼吸的抑制作用与剂量相关静注0 075mg kg不影响CO2的通气反应 0 15rng kg即可产生不同程度的呼吸抑制 甚至发生短时间的呼吸暂停产科慎用 氯丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫解痉 镇静 镇吐及降压作用肌肉注射12 5 25mg后 1 5 2min可通透胎盘 对子宫收缩无明显影响 过量引起中枢抑制 异丙嗪 静注1 5min后 脐静脉血可检出对子宫张力无影响个别产妇用药后出现躁动近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪 氟哌利多 氟哌啶 安定作用相当于氯丙嗪的200倍镇吐作用相当
11、于氯丙嗪的700倍静脉注射后3 5min即可在脐静脉血中检出 最佳效应时间约3h以上对子宫肌张力无影响过量可产生中枢抑制影响新生儿Apgar评分和神经行为评分 4 巴比妥类镇静药 巴比妥类药物均可迅速透过胎盘pKa影响脂溶性影响 硫喷妥钠 硫喷妥钠静脉注射用于剖宫产麻醉诱导时 很少出现新生儿睡眠硫喷妥钠静脉注射后 移行到新生儿脑内的浓度低 故不引起新生儿睡眠早产儿 宫内窘迫窒息缺氧者 应慎用 5 局部麻醉药 局部麻醉药注入硬膜外间隙后 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值 不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同 影响因素 1 局部麻醉药的蛋白结合度 2 局
12、部麻醉药的分子量 3 局部麻醉药的脂质溶解度 4 局部麻醉药在胎盘中的分解代谢 局麻药透过胎盘情况 普鲁卡因局部浸润麻醉时 3 5min即可通透胎盘 对胎儿呼吸及子宫收缩力均无影响 局麻药透过胎盘情况 利多卡因用于硬膜外阻滞注药3min后 胎儿血药浓度约为母血浓度的1 2加用肾上腺素可延缓吸收速度 降低母胎血内浓度 但不延缓透过胎盘的速率 局麻药透过胎盘情况 布比卡因胎儿娩出时脐血血药浓度约为母血浓度的30 40 由于其心脏毒性作用较强且难复苏 故有被罗哌卡因取代的可能 局麻药透过胎盘情况 罗哌卡因pKa为8 0 与布比卡因的pKa8 1相近血浆蛋白结合率为94 高于布比卡因母体血浆最大浓度与
13、布比卡因相近消除半衰期明显短于布比卡因 局麻药透过胎盘情况 罗哌卡因毒性仅为布比卡因的1 8运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱短对运动阻滞程度与其浓度存在明显相关性血管收缩作用 使硬膜外间隙血流量减少上述药理特点更适于产科麻醉 6 全身麻醉药 静脉麻醉药 1 氯胺酮 2 羟丁酸钠 OH 3 硫喷妥钠 4 异丙酚吸入麻醉药 5 氧化亚氮 6 氟烷 氯胺酮 可通透胎盘 偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安 发生率约为2 消除宫缩阵痛 增强子宫肌张力和收缩力作用 精神病史 妊娠期高血压疾病或先兆子痫 子宫破裂的孕妇禁用 羟丁酸钠 OH 1961年有人用于难产和胎儿宫内窒息 主要因该药有增强宫缩频率
14、 强化催产药和促进宫缩的作用 该药通透胎盘 可预防胎儿缺氧性脑并发症 该药禁用于严重妊娠期高血压疾病 先兆子痛和低钾血症产妇 硫喷妥钠 1936年始用于产科 仍用于分娩第二期或全麻诱导不影响子宫收缩迅速通透胎盘 45s 脐静脉检出胎儿摄取量与母体剂量不呈正比关系 用于妊娠期的半衰期比非妊娠期长2 3倍 健康新生儿的Apgar评分与所用剂量及脐静脉血中浓度无直接关系 大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸 故应限制剂量不超过7mg kg 异丙酚 催眠效能较硫喷妥钠强1 8倍起效快维持时间短苏醒迅速 迅速通透胎盘 母 胎血药浓度比约为0 7 国内外对异丙酚在产科的应用 如对母体的药代动力学 药效动力学
15、对子宫的影响 胎盘转运 初乳和母乳中的分泌及其对胎儿 新生儿的影响等 均已有报道 推荐麻醉诱导剂量小于2 5mg kg 维持剂量2 5 5 0mg kg h 超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响 但该药说明书强调 在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外 不宜用于产科麻醉 且哺乳期母亲用后 乳汁中所含异丙酚浓度 0 04 0 74 g m1 对新生儿安全尚有顾虑 氧化亚氮 可迅速透过胎盘 母胎间血浓度差约为55 91 且随吸入时间延长而成比例增加 对母体的呼吸 循环 子宫收缩力有增强作用 使宫缩力与频率增加 产科多采用半紧闭法作间歇吸入 可在分娩第一期宫缩前20 30s吸入 氧化亚氮与氧吸入浓度各占
16、50 氧化亚氮浓度最高不超过70 氟烷 1 对子宫收缩力有较强的抑制作用 特别是第一产程 透过胎盘 母胎间转移率平均为59 2 7 吸入浓度应低于0 5 应间歇吸入 可将氟烷与氧化亚氮复合用于剖宫产 氟烷 2 由于氟烷对子宫抑制较强 禁用于经阴道分娩者 被氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感 在氟烷麻醉下娩出的新生儿皮肤红润 氧分压高 7 恩氟烷与异氟烷 镇痛作用比氟烷稍强低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻异氟烷有与剂量相关的子宫收缩抑制浅麻醉对子宫抑制不明显 对胎儿无明显影响 深麻醉对子宫有较强的抑制 易子宫出血 同时对胎儿不利 8 七氟烷与地氟烷 七氟烷易通透胎盘 对子宫收缩的抑制强于氟烷地氟烷可迅速通透胎盘地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷地氟烷肌松作用强于异氟烷和氟烷 故对子宫的抑制强于异氟烷 7 肌肉松弛药 去极化肌松弛药 琥珀胆碱非去极化肌松弛药 种类较多 琥珀胆碱 脂溶性较低迅速被胆碱脂酶分解常用剂量极少胎儿移行 新生儿体内无此药 用量在300mg或一次大量 仍会移行至胎儿 3 5min时与母体血浓度达平衡 当孕妇胆碱脂酶活性异常 母子呼吸抑制 非去极化肌松弛药 如泮库溴铵 阿曲库铵
