耐多药(2016-5)

《耐多药(2016-5)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耐多药(2016-5)（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、耐多药结核病防治,2016年5月,主要内容,耐药基本概念 耐多药结核病控制策略 机构职责 耐多药结核病发现 耐多药结核病治疗 耐多药结核病患者管理 耐多药结核病防治工作信息登记,一、耐药的基本概念,单耐药（Monoresistance）对一种一线抗结核药物耐药。 多耐药（Polyresistance, PR） 对一种以上一线抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。 耐多药（Multidrugresistance,MDR）至少对异烟肼和利福平同时耐药。 广泛耐药（xtensivedrugresistance,XDR）除了耐多药外，还对任何一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉

2、素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药。 利福平耐药（Rifampicinresistance，RR）采用表型或基因型方法检测到对利福平耐药，伴随或不伴随对其他抗结核药物的耐药。,根据耐药数量和种类,根据耐药产生原因,原发耐药-直接感染耐药菌株 患者从未接受过抗结核治疗 患者抗结核治疗不足一个月 获得性耐药感染敏感菌株，因治疗不当等原因造成菌株耐药 医生提供化疗方案不合理 患者治疗依从性差（不规律用药或疗程不足停药） 药品供应中断、药品质量差,二、耐多药结核病控制策略,WHO DOTS-plus,持续不变的政府承诺； 合理的患者发现策略， 在正确的患者管理情况下合理使用二线抗结核药物的治

3、疗策略； 有质量保证的抗结核药物的不间断供应； 标准的登记报告系统。,持续不变的政府承诺,WHO 政府专项经费的投入 医疗保险政策的配合 充足的基础设施建设 人力资源的建设和维持 参与方之间的合作 必要法律的制定 使规划合理实施的结核病控制政策 有质量保证的二线抗结核药物的便利采购途径,我国的耐多药工作筹资 需方费用:医疗保险+患者自付 供方费用:中央+地方政府经费,合理的患者发现策略,县级： LED+传统培养 地市级： 快速药敏+传统药敏,市级定点医疗机构,有质量保证药敏试验方法、及时诊断；检测对象,有质量保证的抗结核药物的不间断供应,良好药品的生产，GMP 良好的药品采购与供应 良好的药品

4、储藏 新药物的引进与研发： 环丝氨酸（Cs） 对氨基水杨酸（PAS）颗粒剂 贝达喹啉、利奈唑胺、,合理的治疗管理,标准化疗方案为主 推荐住院2个月+门诊管理模式 其他相关因素 感染控制 医务人员接受耐药临床培训 良好的医疗支持服务体系 服务可及性,标准的登记报告系统,专报系统中有耐多药肺结核信息管理模块， 目前包含： 耐多药可疑者筛查结果 耐药患者病案信息登记 （含治疗转归信息） ,三、机构职责,地（市）级疾病预防控制机构 组织协调辖区内定点医疗机构和县（区）级疾病预防控制机构/定点医疗机构，开展耐多药肺结核发现、追踪、出院后治疗管理等工作 负责耐多药肺结核防治工作的监控与评价 负责耐多药肺结

5、核防治健康教育 负责县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）相关人员的培训 负责开展地（市）级定点医疗机构和县（区）级疾病预防控制机构/定点医疗机构结核病实验室质量控制工作 协助定点医疗机构做好辖区内耐多药患者登记报告和管理,地（市）级定点医疗机构 负责耐多药肺结核可疑者的耐药检测； 负责耐多药肺结核患者的住院治疗管理； 负责耐多药肺结核患者出院后随访复查； 负责耐多药肺结核患者登记、报告及相关登记资料的填写； 配合地（市）级疾病预防控制机构做好耐多药结核病防治有关工作。 负责院内感染控制工作的组织领导和实施,县（区）级疾病预防控制机构 负责追踪耐多药肺结核患者入院治疗 组织落实耐多药肺结核患者出

6、院后治疗管理及随访复查 负责基层医疗卫生机构人员的培训 负责耐多药肺结核防治健康教育,县（区）级定点医疗机构 负责耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株的运送，或推荐耐多药肺结核可疑者到地（市）定点医疗机构接受耐药性检测 负责耐多药肺结核可疑者登记、推送报告及相关表格的填写 接受上级疾病预防控制机构结核病实验室的质量控制,社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生站/村卫生室 协助县（区）级疾病预防控制机构追踪耐多药肺结核患者入院治疗 负责耐多药肺结核患者出院后的治疗管理 督促患者定期到地（市）定点医疗机构随访复查 耐多药肺结核防治健康教育,四、耐多药结核病发现,耐多药结核病发现策略,我国耐多药结核病发现

7、策略,对五类耐多药高危人群进行检测开展药敏试验 高危人群：慢性排菌/复治失败、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者、初治失败、复发与返回、治疗2月或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。,中国耐多药疫情,目前耐多药患者实验室检测手段,细菌学诊断（表型）以培养(传统固体和液体）为基础的药敏实验 金标准 操作繁琐，时间长，技术要求高。 生物安全要求高。 分子生物学诊断（基因型）以核酸扩增为基础的检测 Xpert MTB/RIF LPA (line-probe assay) 其他,细菌学药敏检测流程,异烟肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素药,分子生物学耐药性检测诊断程序,第一次筛查,第一次筛查,第二次筛

8、查,开展1次HAIN检测，筛查出的70例耐R“患者”中，有20例属于错判,假设筛查1000例新涂阳患者，利福平耐药率为7%,20例错判耐R“患者”通过第2次HAIN筛查，18例得到正确的判定。,真正耐R的患者,错判为耐R的患者,非耐R的新涂阳患者,PPV=70.7%,PPV=70.7%,PPV=98.7%,各种耐药检测方法优缺点,各种耐药检测方法优缺点,标本保存和检测频次,保存 接收到标本后，在24小时之内进行检测 不能检测时应将痰标本或菌株置于4冰箱暂时保存 所有收到的标本或菌株应注意单独保存，避免与其他收集标本混淆 检测频次 每周2次 收到标本后3日内报告检测结果,耐药性肺结核诊断,线性探

9、针的检测结果可作为利福平和异烟肼耐药性的诊断依据 GeneXpert的检查结果可以作为利福平耐药性的诊断依据 广泛耐药的诊断应在线性探针/ GeneXpert检测结果的基础上，结合二线抗结核药品和异烟肼的传统药敏检测结果进行综合判定,30,MDR-TB确诊前治疗原则,五、耐多药结核病治疗,WHO 五组抗结核药物,第一组H、R、Z、E，B，增加了RFB,RPT 主要用于潜伏感染的治疗（不作为初治结核病的治疗药物） 第二组药物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作为耐药结核病的治疗药物,第三组药物Lfx、Gfx、Mfx 氧氟沙星的生物活性低，不再作为第三组药物 加替沙星可引起较严重的糖尿病或血糖代谢紊乱

10、，在某些国家已禁止使用和销售,第四组药物 Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa。增加了PASNa 特立齐酮研究资料较少，且与环丝氨酸局域相同的抗结核活性；,第五组药物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、High dose H、T、Clr 增加了三个药物Bdq、Dlm、Mpm Clv，单用仅有微弱的活性，常作为lpm/Cin、Mpm辅助药物；T和Clr相关资料少，不推荐两种药物作为第五组抗结核药物。,耐多药结核病药物选择顺序 （结合药敏试验结果和用药史）,第一步： 第二组注射药物 第二步：第三组喹诺酮类 第三步：加用第四组药物 第四步：第一组药物敏

11、感药物（如ZE） 第五步：无法从前四组药物选择4-6种药物，考虑使用第五组药物，如氯法齐明、利奈唑胺、大剂量H等，直到方案包括4-6种敏感药物,标准化治疗方案 （一）耐多药肺结核标准化治疗方案 6 Z Km（Am，Cm） Lfx（Mfx） Cs（PAS，E） Pto /18 Z Lfx（Mfx） Cs （PAS，E） Pto （二）广泛耐药肺结核标准化治疗方案 12Z Cm Mfx PAS Cs（Pto）Cl（ Amx/Clv）/ 18Z Mfx PAS C（ Pto）Cl（ Amx/Clv）,治疗方案的制定应遵循以下原则： 1需要考虑患者的既往抗结核治疗史，尤其是氨基糖苷类和氟喹诺酮类药 物

12、的治疗史； 2需要考虑本地区常用的抗结核药物和方案，以及药敏结果中一线和二线 抗结核药物的耐药情况； 3方案应该至少包括 4 种有效或者基本有效的抗结核药物； 4药物的剂量应根据患者体重而定； 5注射剂（氨基糖苷类和卷曲霉素）至少使用 6 个月，且痰培养阴转后至 少使用 4 个月； 6总疗程应为痰菌阴转后至少 18 个月；耐多药肺结核总疗程约为 24 个 月，广泛耐药肺结核总疗程约为 30 个月； 7根据可重复性和可靠性高的药物的药敏试验结果指导治疗，乙胺丁醇、 链霉素和第 4、5 组药物的药敏试验的可重复性和可靠性不高，这些药物的药敏试验结果不能完全反映药物有效还是无效，不宜根据这些药物的药

13、敏试验结果制定个体化治疗方案； 8要及时、合理的处理药物不良反应，减少治疗中断的危险性，并预防由 于严重不良反应造成的病死率增加。,5月12日，世界卫生组织发布耐药结核病快速诊断以及短程化疗的最新建议，推荐将912月治疗方案用于二线药物敏感以及未经二线药物治疗的耐多药结核病患者，同时推荐使用MTBDRsl 线性探针杂交检测技术快速检测二线药物敏感性。 MTBDRsl，是一种以DNA为基础、检测MDR-TB菌株对氟喹诺酮类和二线注射类抗结核药物耐药性的方法. 争取协议优惠价，试纸条价格为7.5（大约$10），加其他实验室耗材，合计约$20$30.已具备开展LPA能力的国家可很快开展SL-LPA，

14、其原理与检测一线药物的LPA相同.目前建议在国家/中央级参比室进行。,NEWS,治疗监测 监测项目 1、必须检查项目：痰抗酸菌涂片和结核分枝杆菌 培养、肝、肾功能、血、尿常规、胸片和体重。 2、必要时检查项目：电解质、促甲状腺激素（TSH）、听力、视野和色视。,耐多药肺结核治疗监测的项目及频率,广泛耐药肺结核治疗监测的项目及频率,停止治疗指征 有下列情况之一者停止治疗： 1患者治愈； 2完成规定疗程者； 3对多种抗结核药物耐药，所提供的药物已不能组成有效的治疗方案； 4药物不良反应严重，经积极处理仍无法继续抗结核治疗者 5耐多药肺结核患者持续 12 个月痰培养阳性，广泛耐药肺结核患者持续 16

15、 个月痰培养阳性.,常见不良反应和可能引起不良反应的抗结核药物,六、耐多药患者管理,一、原则,1确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象； 2对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式； 3实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下的全程督导治疗（DOT）； 4保证高质量抗结核药品的不间断供应； 5加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性； 6在患者的治疗管理过程中，所有参与治疗管理的机构密切配合、各负其责。,二、管理流程,（一）住院治疗管理 耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多 且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期

16、病情变 化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结 核患者治疗初期住院治疗 2 个月左右,1入院 省、市定点医疗机构开具“耐多药肺 结核患者住院通知单” 。一式两份，一份留本院备案； 一份由医院交地（市）级疾病预防控制机构，由地（市）级疾病预防控制 机构传真给县（区）级疾病预防控制机构。县（区）级疾病预防控制机构交给患 者，并督促其尽快入院治疗。,2住院期间治疗管理 住院期间治疗管理由定点医疗机构负责。主要管理内容如下： （1）住院期间按照地市专家小组确定的治疗方案治疗； （2）主管医生或护士每日督导患者服药，负责填写患者的“耐多药肺结核 患者服药卡”（附表7）； （3）按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查； （4）监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治； （5）密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注意事项、不良反应早期发现等知识的健康教育,3出院 （1）出院时由主管医生填写“出院证明”