病历记载相关法律问题-医学资料

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1、病歷記載相關法律問題 劉宜廉醫師、律師 宜蘭縣政府衛生局局長 97.11.29 演講大綱 一、前言 二、病歷之定義 三、病歷之性質、功能與記載方式 四、病歷之偽造、變造與登載不實 五、病歷與證據保全 六、病歷記載與法律責任 七、結語 一、前言 預防醫療糾紛重要的關鍵詞 1.Informed Consent(告知後同意) 2.Documentation(病歷記載) (一)實際案例 案例類型一：病歷竄改問題 l甲醫師在業務過失重傷害案件之偵查中，因擔心 被起訴，所以竄改原始病歷之手術同意書部分， 改為較詳盡之說明，避免將來因未盡告知義務而 被認定有業務過失。 l然，病人家屬在提出告訴之前，早已影印

2、好原始 病歷，即甲醫師在竄改病歷之前，不知病患家屬 已印製好尚未被竄改的病歷，然後才提出告訴， 再請求扣押被竄改過之病歷。 案例類型二：病歷隱私問題 l 2003年2月台北市著名的醫院無惡意洩漏病歷 ，導致精神科女病患的不安，女病患以隱私權受 侵害為由，訴請損害賠償一百萬元。 l 該案肇因於一名自稱家屬者，持女病患的掛 號證，向醫院的精神醫師徐掛號，轉述女 病患的精神狀況後，以替女病患申辦保險事宜為 由，申請病歷影印本。結果，那份病歷影印本成 為女病患與丈夫離婚的證據之一。 (臺灣士林地方法院民事裁定90年度補字第297號 ) 二、病歷之定義 病歷是指在醫療機構從事醫療工作之人，於從 事醫療業

3、務時，對病人實施醫療過程中，所做的各 項診察、診斷與治療等所製作有關於醫療事項之紀 錄，總稱為醫療業務文書。(醫事法 黃丁全著， 91.8.14.衛署醫字第0910047329) 一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷 格式，記錄該病人被照護的資料。一般而言，病歷 為臨床上之紀錄文件，它包括可正確地辨識病人身 份的社會背景資料、治療期所作的診斷與治療資料 ，以及法律上所需的一些相關資料如同意書、志願 書等。(美國醫院協會，American Hospital Association；AHA） (一)狹義的病歷 醫師法第12條 醫師執行業務時，應記載病人姓名、出生 年月日、性別、住址等基本資料、

4、就診日 期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名 、治療、處置或用藥等情形所製作之紀錄 文書。 (二)廣義的病歷 1、醫療法第 67 條 醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀 錄。 醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析， 以利研究及查考。 2、證明書類之出生證明書、診斷書、死亡 證明書、死產證明書(醫療法第76條、醫師 法第17條) 3、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書 、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書 、 家屬同意書(醫療法第63、75、7

5、9條、 安寧緩和醫療條例第4、7條) 4、病理檢查報告、檢查造影片、心電圖紀 錄(醫療法第67條) 5、描述病情病歷摘要、轉診病歷摘要、出 院病歷摘要(醫療法第71、73、74條) 6、護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條 ) 7、醫務行政之住院許可書、病危通知書、 出院許可書。 8、其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。 (參照林四海，醫療機構病歷管理之法律責任與趨勢， 醫事法學，第九卷第二期，頁24-25。 ) 診斷、處方、手術、病歷記載、施行 麻醉等醫療行為，應由醫師親自施行， 其餘醫療行為得在醫師指示下，由輔助 人員為之，但該行為所產生之責任應由 指示醫師負責。 (83.7.8衛署醫字第83

6、030737號函) 醫師親自執行業務之範圍 醫師需親自記載病歷？ 醫師法法定應親自為之事項 第11條 親自診察檢驗原則及其例外 第11條之1 醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證 明書或死產證明書。 在負責教學的醫療機構中，病人可能接受 包括實習醫師、住院醫師、主治醫師及主 任醫師的診治後記載病歷，負責指導醫師 於親自診察病人後，得視病人病情需要， 經知會原診治醫師後，增刪原診治醫師醫 囑、檢查項目、診療方法及其用藥，惟應 簽名以示負責。 實習醫師之病歷記載 護理人員之病歷記載 若護理人員依醫師指示，協助書寫診斷、 處方、出院用藥及出院診斷書等工作，而 未涉及執行醫療業務，尚不構成違反醫療 法第

7、58條及醫師法第28條之規定；惟醫師 之指示，仍應符合醫療法第68條第3項規 定。(94.7.26衛署醫字第0940025980號函) 病歷記載主體 醫事人員人事條例第2條規定：本條例 所稱醫事人員，指依法領有專門職業證書 之醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫事檢 驗師、護理師、助產師、營養師、物理治 療師、職能治療師、醫事放射師、臨床心 理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生 、醫事檢驗生、護士、助產士、物理治療 生、職能治療生、醫事放射士及其他經中 央衛生主管機關核發醫事專門職業證書， 並擔任公立醫療機構、政府機關或公立學 校（以下簡稱各機關）組織法規所定醫事 職務之人員。 三、病歷之性質、功能

8、與記載方式 (一)病歷之性質-具證據之法律特徵 為醫療業務文書 (文書者，定著文字於有體物上，而表明其思想， 可以供證據之用者也。) 為醫療訴訟中之證據資料，書證之一種。 在刑事偵查程序中，自得為搜索扣押之對象 。 犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定 其犯罪事實。(刑事訴訟法第154條第2項) 刑法第220條準文書之規定 在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像， 依習慣或特約，足以為表示其用意之證明者，關 於本章及本章以外各罪，以文書論。 錄音、錄影或電磁紀錄，藉機器或電腦之處理 所顯示之聲音、影像或符號，足以為表示其用意 之證明者，亦同。 稱電磁紀錄，指以電子、磁性或其他無法以人 之知覺

9、直接認識之方式所製成之紀錄，而供電腦 處理之用者。 刑事訴訟法第 159-4 條（傳聞證據） 除前三條之情形外，下列文書亦得為證據 ： 一 除顯有不可信之情況外，公務員職務 上製作之紀錄文書、證明文書。 二 除顯有不可信之情況外，從事業務之 人於業務上或通常業務過程所須製作 之紀錄文書、證明文書。 三 除前二款之情形外，其他於可信之特 別情況下所製作之文書。 (二)病歷之功能 1、取締密醫 2、全民健康保險給付稽核 3、醫療糾紛鑑定 4、醫療品質審核 5、醫學研究 (85.2.7.衛署醫字第85000844號函) 病歷的功能常被扭曲為符合健保申報，而非 是記錄醫療專業對病人病情的判斷和處置。

10、6、醫療訴訟中病歷之功能 在醫療糾紛中，病患如果要獲得勝訴，必須成 功地證明三件事： （1）病患受有醫療傷害 （2）醫師之醫療行為有過失 （3）病患之醫療傷害和醫師之過失行為之 間具有相當因果關係 (桃園地方法院刑事判決92年度訴字第506號 被告供述、醫院病患劉之病歷表1 份：證明被 告係被害人劉住院期間加護病房之主治醫師 ，且被 告安排被害人接受如理由一所示之各項檢查。 ) (三)病歷記載方式 醫師法第12條 (病歷資料之製作及保存) 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章 及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、 月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少 應

11、載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存 。 行政院衛生署訴願決定書 衛署訴字第0930028601號 訴願人：顧 住址：台中市中區三民路二段號樓 右訴願人因違反醫師法事件，不服台中市政府93年6月11 日府授衛醫字第0930091652號行政處分書所為處分，提起 訴願： 緣訴願人顧係台中市中區三民路二段號樓 顧診所負責醫師，其因未依規定於病患病歷上簽 名或蓋章，且病歷上印有婦產外內兒科、顧婦 外內兒科等字樣，與原核准之診所名稱不符，經台中 市衛生局人員於93

12、年5月17日辦理年度督導考核時查獲 ，原處分機關台中市政府乃以訴願人違反醫師法第12條 第1項及第2項規定，爰依同法第29條前段規定，於93年 6月11日以府授衛醫字第0930091652號行政處分書處訴 願人新臺幣二萬元罰鍰，訴願人不服，經由原處分機關 向本署提起訴願，並經原處分機關檢卷答辯到署。 病歷記載方式（續） 安寧緩和醫療條例施行細則第 2 條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人 者，醫師應於其病歷記載下列事項： 一 治療過程。 二 與該疾病相關之診斷。 三 診斷當時之病況、生病徵象及不可治 癒之理由。 病歷記載方式（續） n醫療法第68條 醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽 名

13、或蓋章及加註執行年月日。 病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或 蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以 畫線去除，不得塗燬。 醫囑應於病歷載明或以書面為之。口頭方 式應於24小時內完成書面紀錄。 (違反之法律效果依第102條第1項之規定，處新 台幣一萬以上五萬元以下罰鍰) 醫療法第69條(電子病歷) 醫療機構以電子文件方式製作及貯存 之病歷，得免另以書面方式製作；其 資格條件與製作方式、內容及其他應 遵行事項之辦法，由中央主管機關定 之。 病歷記載方式(續) 電子病歷之法律規範 （一）84年電腦個人資料保護法 （二）91年11月電子簽章法 （三）93年3月醫療機構實施電子病歷作業要 點 （四）9

14、3年4月醫療法 （五）94年11月24日醫療機構電子病歷製作 及管理辦法 電子病歷合法建置流程圖 (醫療機構電子病歷製作及管理辦法) 常見病歷不當記、補載方式 1、塗改病歷，用修正液、修正帶公然塗改。 2、補白未用相同顏色的原子筆，徒增事後補 載之嫌。 3、有爭議的病歷紀錄部份，寫的就比其他的 紀錄特別工整，而有重新謄寫之嫌。 4、病歷記載字跡較小，行間空隔較小，而且 沒有習慣上的簽字，被認定事後擅自添加 。 .眼科九十年三月六日之病歷內， 黑色筆跡記載之五、五 確為其書寫，但其中藍色筆跡填載之 ，則非其所寫，因其書寫字跡之間距一 向偏大，若有誤寫，多使用修正液修正等 語明確. (臺灣宜蘭地方

15、法院刑事判決93年度易字第 239號，臺灣高等法院刑事判決95年度上 易字第764號 ) 法院判決實例 1、字體勿潦草 2、勿用鉛筆、修正液或修正帶 3、勿濫用不常用的縮寫 4、記錄者要簽名 5、詳實記錄時間 6、避免預留空白或跳行寫字 7、記錄病人未配合醫囑的事項 8、記錄已說明或爭取同意的事實 正確病歷記載方式 Isordil (Plendil?)Isordil (Plendil?) 病歷正確記載的重要性 醫師最重要就是把病歷寫清楚，以供日後回溯 舉證之用，清楚記載病歷，本就是醫師的職責 所在，也有助於醫療品質之提升。(舉證責任轉 換醫師一定輸？陽明大學楊秀儀副教授) 在病患眼中比神還值得信賴的醫師，今後除了 要更加小心為病患醫病外，更要仔仔細細記載 病歷，每一動作都有交代，一冊完整的病歷， 便是發生醫療糾紛時沒有過失的最好證據。（ 醫療紛爭的民事舉證，前最高法院檢查署主任 檢察官葉雪鵬 http:/www.savh.gov.tw/ethics/case/new_page_2.htm）