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1、病歷書寫的要領 地區醫院協會研習會 2005/11/2512/2 許清曉醫師 阮綜合醫院 顧問 感染控制雜誌總編輯 Clement C.S. Hsu, MD, FACP, FIDSA Northwestern U. Med. Sch., ID Section, (1972-1990) 地區醫院 大醫院執行的醫療作業較重症？ 小醫院執行的醫療作業門診、急診為主？ 大醫院只會遇到大病？ 小醫院只會遇到小病？ 大醫院的醫師 小醫院的醫師 大小醫院都應該維持基本的醫療品質 新制醫院評鑑不分大小醫院，都要求提供病患同 樣好品質的醫療 醫業的演變 醫療由無酬的人道工作，成為醫師可 能致富的行業。 醫學知識
2、及醫療作業的迅速發展。 對醫療品質的關心。 社會的改變。 社會的趨向和醫療 人權-人人平等、安全第一。 民主-處置透明、同意書。 法治-有科學依據的醫療 ; 醫療經過要記載 清楚、要留證據。 監察-醫院評鑑、專科的評鑑 （由衛生主管 單 位或民間） u醫師、醫院必須按時依規矩作業，並記錄！ u據實記載！書寫清楚！ 優良的書寫技巧就是要簡、明、達意，用最精 簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表 達意見。 病歷書寫，要一眼就能看得清清楚楚：因為病 歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點 ，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。 各種病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國 家、地區、
3、醫學院、及醫院的不同而略有差異， 但不論如何，病歷書寫的目標總是一樣的。 它主要是在清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊 息以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之 依據，並藉以提昇醫療照護品質。 什麼是完整地描寫？ Who What When Where How-why 病歷上的 Who 狹義的：誰？(很清楚) 廣義的：年齡、性別、婚姻、教育、工 作、旅遊、接觸、過去病史、家族史、特 殊習慣、飲食嗜好、等等。 病歷上的 When、Where、What、How? What: 發生什麼事？主訴及其他症狀？ When: 何時開始？症狀有多久？ Where: 在什麼地點開始有症狀？在什麼醫院或診 所看過
4、？誰是醫師？ How-why:為何發生？ 如何發生？如何治療過？用 什麼藥物或方法？結果如何？以後應如何？ 病歷書寫的目的 病歷書寫是為的清楚、完整地記載病程、病情，以 便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間， 互相的溝通（交班、會診、其他！） 。 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。 病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。 病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件 （legal document ！）。 以後的調查及研究。 A. 溝通：交班、會診、其他用處 應該有Weekly Summary, 以便值班醫師、或會診醫 師很快瞭解病情。 TPR sheet 應該充分利用記載，以便會診醫師對病 程
5、可以一目了然。 檢驗單應該用累記式的。 病史都要完整、詳細、精確。 體表的變化、 X-ray變化要繪圖或照相。 B. 醫療品質：醫院評鑑！ 因為在新制醫院評鑑中，第5.1.4.1列為十四項 必須項目之一。 必須項目中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫 療部門不及格！ 5.1.4.1：住院、門診、急診病歷應詳實記載 病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。 以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！ B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實， 以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目） 病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。 一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確
6、及整體的病情 評估及診斷。 病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。 主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變 化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。 住院記錄：Hx, PE, impression, management plan. 各項檢討會要點之紀錄。 B(再續). 評鑑時還會注意什麼？ （不一定都可以病歷記載） 住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人 知悉其負責醫師 （必須項目）。 照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。 科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題 重點加以改善與指導 。 主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽 。 B(再再續).
7、評鑑時還會注意什麼？ 對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄 之 。 同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀 錄應納入病歷 。 製作完整且適當之住院診療計畫 ，包括：住院目 的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃 、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的 人之姓名等 C. 健保審查：如何避免費用被剔退 說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況； “improved” vs “improving”） 。 藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是 抗生素！ 醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素 、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目） 解釋數據(data)的異常
8、變化，就成為訊息 (information) (目前病歷最常見、最大的缺點)。 C（續）. 如何避免費用被審查剔退 說明病人為什麼要做此項特殊檢查。 醫師要每天寫，不寫就無當天的診療費。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不 夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥 ？而不是因為第一線用上管制性抗生素。這應是主 治醫師的責任。 主治醫師不太瞭解藥物療效，就要設法學習。 C (再續). 如何避免抗生素費用被健保剔退？ 呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。 WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L? CRP異常增加。 有發燒。（有感染也不一定會
9、發燒） 有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、 等等 有徵候： rales, redness, tenderness, swelling, etc 其他：CXR、 U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結 果如何？ 照相、繪畫！ 每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。 用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。 換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。 D. 防止醫療糾紛的紀錄文件 醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。 主治醫師應該親自簽名、負責。（電腦的病歷記錄應如何？ Computer-based patient record！） 要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不
10、能塗改。 一定要當天馬上寫-隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院 立即扣押病歷！） 下醫囑、特殊檢查、給藥的日期及時間點都要清楚。 書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 E. 以後的調查及研究 住院期間相關重要病史不問清楚、沒做該做的檢查 ，這份病歷將來無法用來調查或研究。 Past medical hx, family hx, social hx,都要完整、詳細 、精確，不清楚就寫不清楚，不能寫沒有或 non-contributory。 體表的變化、CXR、其他 X-ray變化要繪圖或照相 說來說去 就是醫師要自己寫（打）病歷！ 寫清楚！ 寫詳細！ 醫師寫
11、病歷是無可逃避的責任！ （主治）醫師寫病歷是要持續到不看病人時為止！ 最有效的改善病歷書寫的方法 應該是先聽一次課 然後和專家 chart round 數十年的習慣確是很難一夕之間改變！ 但還是不得不改！ 病歷英文要正確、文理通順 英文還是中文？要瞭解全世界科學、醫學的新進展差 不多都用英文發表！ 不論是中文、英文，文理還是要正確通順。 英文不一定要用完整的句子，只要意思表達清楚，電 報式子句也可。 英文不佳，不反對先用中文補註清楚。以後再學習。 病歷英文要簡潔、明瞭 “The patient was admitted for evaluation and management.” 可寫成“A
12、dmitted through ER (或 OPD).” 如果是轉介來，就寫為什麼轉介。 “The patient has been suffering from chronic headache for years.” 可寫成 “Has had chronic headache for 7-8 years”; “Chronic headache, 7-8 years.” “The patient lost body weight”; “ Body weight loss” （可在主訴）. 可寫成 “Bw 69 Kg 3 months ago, 65 Kg now (today)”. 病歷書寫
13、常見的問題 我們應注意的病歷書寫重點 TPR sheet 要能看出主要的治療、檢查、結果！ Assessment要能看出主治醫師對治療過程、結果、病人處理 的看法！ History taking要能看出症狀、徵候出現的經過，及可能相關 的所有因素！ Physical exam要查出所有異常徵候、嚴重程度！ Progress note-POMR ! 內容要說明為何如此治療、為何用此抗 菌藥！ Weekly summary、procedure notes、OPD/ER Note-! Discharge Summary要呈現經過整理的住院完整經過！ 醫學用詞縮寫 制式的英文錯誤。 病歷記載內容就應足
14、夠該能讓會診者很快的瞭 解病情，（不必要求醫師來說明）！ 住院記錄夠詳細嗎？ 病程記錄？ TPR sheet？ 電子病歷是將來必走的路。 不可事先就打好結果！ 切忌張貼同樣字句！ 無用的數據不必每天打（貼）！ 英文書寫的要領 重點在於簡、明、達意 多用適當的！ 出院或入院診斷（和照護較有關的） “Stroke” 應該寫明是 recent 或 previous，並註明病變、後遺 症的程度：mobility, speech, alertness, etc。 “Dementia” 應該寫明是什麼程度的失智； 重度（unaware of the surroundings;近乎植物人）、 中等度（una
15、ble to cooperate;無法合作）、 輕度（disoriented、poor memory、can cooperate） Pulmonary TB: Active? Inactive? 住院醫囑 “Order”的內容 誰下的、何時寫的要可以看出來。 Diagnosis Allergy Condition Diet Activity and bathroom privileges (BRP) Regular medications IV fluids 住院醫囑 “Order”: Allergy Shrimps (urticaria); tomato (pruritus); Penicillin (positive skin test，或 urticaria，或 probable anaphylactic reaction); After an injection at a cli
