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1、抗感染药物临床应用 总论 中国医科大学第一临床学院感染科 白 玉 兰 抗感染药物的临床应用总论 一、概述 二、抗菌药物的作用机制 三、细菌的耐药性 四、抗菌药物的分类 五、抗菌药物的不良反应 六、抗菌药物的合理应用 一、概述 （一）抗菌药物的发展简史 1877年 Pasteur 和Joubert 1928年 Fleming 发现青霉素 1939年 Florey和Chain制备青霉素 1941年青霉素治疗成功抗生素化疗的新纪元 1935年Domagk 第一个磺胺药进入临床试验 ，开始现代微生物的药物治疗时代 (二)名词解释 1、抗感染药物 2、抗微生物药物 3、抗生素 4、抗菌药物 5、化学治疗
2、药物 6、化学治疗 7、抗菌谱 8、抑菌药 9、杀菌药 10、最小抑菌浓度 11、最小杀菌浓度 12、抗菌药物后效应 13、时间依赖性和剂量依 赖性杀菌效应 14、 -内酰胺酶 15、 -内酰胺酶抑制剂 1、抗感染药物（anti-infective agents) 包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原 体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真 菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。 2、抗微生物药物（anti-microbial gents) 是用于治疗病原微生物感染性疾病的药 物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药 、抗真菌药和抗病毒药。 3、抗生素（antibiotics) 在高稀释度下对一些特
3、异微生物有杀灭 或抑制作用的微生物产物。现已不用。 4、抗菌药物（antibacterial agents) 是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种 抗生素和人工合成药物。 5、化学治疗药物 （chemotherapeutic agents) 是应用于临床一切具有化学结构的药物 的统称。包括抗微生物药、抗寄生虫药和肿 瘤药。 6、化学治疗（chemotherapy) 对病原体（微生物、寄生虫、恶性肿瘤 细胞）所致疾病的药物治疗统称为化学治疗 。 7、抗菌谱 （antibacterial spectrum) 抗菌药物的抗菌范围。 8、抑菌药 （bacteriostatic drugs) 抑制细菌生长
4、繁殖的药物。 (二)名词解释 1、抗感染药物 2、抗微生物药物 3、抗生素 4、抗菌药物 5、化学治疗药物 6、化学治疗 7、抗菌谱 8、抑菌药 9、杀菌药 10、最小抑菌浓度 11、最小杀菌浓度 12、抗菌药物后效应 13、时间依赖性和剂量依 赖性杀菌效应 14、 -内酰胺酶 15、 -内酰胺酶抑制剂 9、杀菌药 （bactericidal drugs) 不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭 细菌的药物。 10、最小抑菌浓度MIC （minimum inhibitory concentration) 在特定环境下孵育24小时，可抑制某种 微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于 定量测定体外抗菌
5、活性。 11、最小杀菌浓度MBC （ minimum bactericidal concentration) 杀死99.9的供试微生物所需的最低药 物浓度。 如果受试药物对供试微生物的MBC大于 或等于32倍的MIC，可判定耐药。 12、抗菌药物后效应PAE （post antibiotic effect) 撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。 13、时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应 （anti-infective agents) 时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只 要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间 隔给药 代表药物: -内酰胺类 剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应
6、的增强与药物浓度升高有关 。 -单次给药 代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类 14、 -内酰胺酶 有细菌产生，并能破坏许多 -内酰胺类抗生素 的酶。 15、 -内酰胺酶抑制剂 能抑制 -内酰胺酶的抗生素。 (二)名词解释 1、抗感染药物 2、抗微生物药物 3、抗生素 4、抗菌药物 5、化学治疗药物 6、化学治疗 7、抗菌谱 8、抑菌药 9、杀菌药 10、最小抑菌浓度 11、最小杀菌浓度 12、抗菌药物后效应 13、时间依赖性和剂量依 赖性杀菌效应 14、 -内酰胺酶 15、 -内酰胺酶抑制剂 （三）宿主、药物和病原体三者 之间的相互关系 二、抗菌药物的作用机制 抗菌药物作用机制 作用部
7、位 抗菌药物 抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等 抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类 抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药 影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇 三、细菌的耐药性 （一）细菌对抗菌药物的耐药性种类 1、天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性 2、获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播 转化
8、耐药菌溶解使释放DNA进入敏感菌 转导 通过噬菌体传导耐药基因 接合 菌间直接传递 易位或转座 （二）细菌对抗菌药物的耐药机制 1、细菌产生灭活酶或钝化酶 内酰胺酶 2、抗菌药物作用靶位改变 3、改变细菌细胞壁的通透性 4、主动外排作用 5、形成细菌生物被膜 内酰胺酶的分类 l A类酶（Bush 2类的大多数） 青霉素酶（2a）、经典广谱酶（2b） ESBLs(2be)、 2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 碳青霉烯酶（2f） l B类酶（Bush 3类） 金属酶 l C类酶（Bush 类） AmpC酶 D类酶（Bush 2d） 邻氯西林酶、青霉素酶 什么是超广谱内酰胺酶？ Extended
9、 Spectrum Lactamases （ESBLs） l 第三代头孢称为超广谱内酰胺类抗生素 1983年在英、法、德发现能水解其的酶 l 产ESBLs菌：肺类克雷伯 SHV类 大肠杆菌 TEM类 AmpC类 此外，产气肠杆菌、粘质沙雷菌、 弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等 l 质粒介导 TEM、SHV 染色体介导 AmpC 关于ESBLs的临床要点 l 克雷白菌属，大肠杆菌多见 l 能水解青霉毒素及、IV代头孢菌素 （头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟 ）并氨曲南-(2001，NCCLS)。2002年新观点 ： IV代头孢菌素对部分ESBLs有效，可依据药敏 试验。 l 上述抗菌素即使体外
10、药敏试验敏感，在考虑 ESBLs时亦不要使用。 l 头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响 l ESBLs多数可被克拉维酸抑制。 什么是AmpC酶？ l 属Bush 组，由AmpC基因编码的、主要 由染色体介导的诱导酶 l 存于肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸 橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿 假单孢菌属 l 耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环 类和酶抑制剂 l 其控制基因(AmpD基因)可突变为持续过量 产酶株 l 近年质粒介导的产AmpC酶株 如何区分ESBL和AmpC酶 从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定 高产高产AmpCAmpC酶酶 质粒介导质粒介导AmpCAmpC酶酶 ESBLESBL 三代头孢三代头孢 耐药耐药 耐药耐药 耐药耐药/ /中敏中敏/ /敏感敏感 头霉素头霉素 耐药耐药 耐药耐药 敏感敏感 酶抑制剂酶抑制剂复合制剂复合制剂耐药耐药 耐药耐药 敏感敏感 马斯平马斯平 敏感敏感 敏感敏感 耐药耐药/ /中敏中敏/ /敏感敏感 碳碳青青霉烯类霉烯类 敏感敏感 敏感敏感 敏感敏感 四、抗菌药物的分类 抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类
