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1、百草枯中毒的临床救治,单县中心医院重症医学科 刘景刚,百草枯(paraquat，PQ)，不会损害植物根部， 环保农药，是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多。PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快，无特效解毒药物，临床上病死率很高。,内容介绍,临床表现,诊断,3,中毒机制,1,2,3,4,5,治疗,PQ中毒预后判断,毒 理,本品具有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。口服吸收肺组织浓度血浓度1090倍。经口摄入后大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。 经口摄入1%5%
2、小肠吸收，消化道腐蚀增加吸收率 分布半衰期 5小时 清除半衰期84小时 摄入量45%的百草枯在48小时内从肾脏及肠道排空。,中毒性肺损伤机制,1、百草枯在肺组织内蓄积 2、氧自由基的产生 3、脂质过氧化损伤 4、DNA损伤与细胞凋亡 5、细胞因子的作用 产生过氧化物离子损害I型和型肺泡上皮细胞，引起细胞肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生,中毒性肾损伤机制,1、缺血再灌注损伤 2、肾小管损伤 3、脂质过氧化反应 4、破坏肾小球滤过膜的电荷屏障 5、肾小管-间质病变 草枯对肾小管细胞的损害作用是有可逆的倾向，因正常的肾小管细胞能有效消除血液中的百草枯，将其分泌到尿中去。但毒物血浓度太高时，
3、中毒能完全破坏肾细胞，引起肾衰竭，使百草枯停留在组织内,临床表现,百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。 第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。 第三阶段，一般在吞服后214天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。,临床表现,1、皮肤与粘膜：百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会
4、引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重的结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。 2、消化系统：口腔、咽喉、胸、上腹部有烧灼性疼痛，这是由于百草枯对粘膜层的腐蚀作用所引起的,重者可引起纵膈气肿、气胸，还可引起胃穿孔。症状表现有头晕、头痛、发烧、肌痛、腹泻(还会出现血性腹泻)，也可导致胰腺炎可引起严重腹疼。,临床表现,3、肾脏：中毒后数小时至数天出现 常见少尿或无尿、血尿，可有肾区扣痛。少尿或无尿出现较早，多在27天，可出现尿蛋白、管型、血尿、血肌酐和尿素氮升高，严重者急性肾衰。 4、中枢神经系统：头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐 5、呼吸系统：大剂量服毒2448h 呼吸困
5、难、肺水肿或出血 13日内ARDS死亡。 小剂量早期无症状，少数咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、发绀、双肺干湿性罗音。抢救存活者，12周肺纤维化，顽固性低氧血症，进行性呼吸困难，死于呼衰。,诊 断,常依据下列证据做出百草枯中毒的诊断 1.明确毒物接触史患者本人或其他知情者的描述。 2.相对典型的临床表现，特别是有剧烈呕吐、粘膜红肿疼痛或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。 3.毒物标本检测。血、尿、呕吐物、残存毒物等。,检测,血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。用于科研和临床诊断，指导临床救治和准确判断中毒程度及评估预后可靠。缺点：检测较麻烦，费用较高，时间较长。 尿百草枯半定量检测：有试剂盒，检测
6、方便，定性准确，半定量较准确，绝无假阳性和假阴性，几分钟可完成检测，医生均可操作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得积极推广的一种检测方法。,辅助检查,X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液 血分析见白细胞升高，肝肾功能下降 ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现 血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒 毒物分析可见不同程度百草枯成分,一旦明确为百草枯口服中毒，即 应遵从下列规范,治 疗,服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类
7、患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,一）院前急救,1.用泥浆口服或用肥皂水反复灌洗胃肠并刺激咽喉后，口服泥浆 2清洗,二）院内治疗措施,洗胃与导泻： 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml儿童15ml/kg或活性碳100g(或2g/kg)，或八面蒙脱石散612g.拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、西沙
8、必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁30g同时应用，以上措施应在半小时内完成。,中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，,治疗措施,2.水化治疗:保持尿量200ml/h必要时速尿20mg静推，每46小时一次,3血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。,治疗措施,血液净化治疗原则 早期、反复、长疗程、联合 密切监测血药浓度和胸部病变,4肾上腺皮质激素
9、：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙1000mg，每日一次或500mg，每日两次，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程57天。,治疗措施,5其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：普萘洛尔10-20mg 3/日，VitB1 10-20mg q6-8h 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。
10、,治疗措施,6抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,治疗措施,7免疫平衡治疗,乌斯他丁20万单位溶于生理盐水10ml静脉缓慢推注或20万单位加入100ml生理盐水静滴q4-6h 血必静100ml加入5葡萄糖盐水150ml静滴qd;q12h,8吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解
11、和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。,治疗措施,9.监测措施：为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。,监测措施,1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天
12、内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。 2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。,告知义务,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,服毒量：通常认为，口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。 PQ的致死量为13g，口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）难于存活。服毒量是影响预后的关键因素。 是否进食。 立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,周围血白细胞升高程度：百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生
13、氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。 PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。 肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰
14、竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡。 CT比胸片敏感。,百草枯中毒治疗体会,及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。 尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。,百草枯中毒治疗体会,综合治疗有效： 竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，
15、使其释放出来后被清除。 抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。 补液利尿，促进毒物排泄,男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。,科学研究,百草枯中毒病死率高达95%，已令全世界关注医学界精英投入了大量的人力和物力研究！每月有数千篇研究论文发表！但是，目前为止，尚未见特效治疗。,科学研究,环磷酰胺和类固醇激素疗法 有几项研究着重在应用环磷酰胺和类固醇激素应用。百草枯中毒患者中使用环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克
16、）和地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）治疗，72%的患者存活，然而，25个有血浆检测资料的患者中，有7个生存者血中未测到百草枯，其它18个患者中仅6例血浆浓度最低的患者存活了下来。LIN等（1999）报告了解142例使用环磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基强敌松龙（1克/每天，共3天）间隔治疗的临床研究，患者随机分组，71个爆发型中毒患者在一周内死亡，环磷酰胺组和对照组相比没有任何差别。在中至重度中毒组，使用环磷酰胺治疗的22个患者中仅有4人死亡，对照组的确28个中死亡16人。,科学研究,放射治疗 使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率。 肺移植 虽然肺移植已经有几例，但成功的报道仅一例（LICKEK，1998）手术是在接触百草枯5周后进行的（这段时间患者是在机械通气支持下寻找供体）。支持治疗还包括血液透析，直到血液和透析液中测不出百草枯为止。这个患者在肺移植后起之20个月仍存活。,治疗成功的经验,早期诊断 早期漂白土或活性炭 早期强化血液灌流
