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1、VTE的治疗,2010年2月3日B12业务学习 王臻,ACCP抗栓溶栓指南 2008年美国胸科医师学院(ACCP),1986年发表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月发表第八次指南； 与2004年发表的第七次指南相比较： 1A证据由123条增加到182条 充分考虑了资源整合和成本效益问题 充分关注新型抗凝药物 肝素引起的血小板减少问题 抗凝治疗患者需要其他有创操作时的过渡治疗问题 儿童以及孕期抗栓的有关问题,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Ba
2、sed Clinical Practice Guidelines (8th Edition),主要内容,抗凝药物 HIT 关于VTE预防的推荐建议 关于VTE治疗的推荐建议 抗凝治疗患者的围手术期管理问题,抗凝药物,间接抗凝药物 普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺达肝癸钠 、生物素化依达肝素 直接抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran 直接Xa因子抑制剂 Rivaroxaban、Apixaban,普通肝素,Reprint from Rosenberg R, et al. Chest, 1998,普通
3、肝素,Reprint from Chest,LMWH,普通肝素分子量300030000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。 LMWH与普通肝素比较： 分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加； 与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测； 与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除； 与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低； 与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；,Fondaparinux安卓,合成戊多糖 在VTE的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有效性和安全性； 可用于HIT患者，肾功能不全者（CCr100kg
4、者：10mg SC QD,直接抗凝药物,直接凝血酶抑制剂 Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran 直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性 被批准用于HIT患者 直接X因子抑制剂 Rivaroxaban、 Apixaban,HIT,什么是HIT？ 是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为： 肝素依赖性抗体的产生 血小板减少 血栓栓塞事件发生 发生机制是什么？ 肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除； 抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生,HIT,如何诊断HIT？ 存在HI
5、T抗体 同时存在以下条件之一： 血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍150109，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值） 静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的HIT患者，出现在血小板减少之前 ） 肝素注射部位的坏死样皮损； 注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等； 注意：单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。,HIT,如何检测HIT抗体？ PF4依赖酶联免疫吸附测定; 洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生HIT？ 主要危险因素包括： 应用普通肝素4d；
6、 近3月内曾应用普通肝素； 普通肝素LMWH； 术后患者内科患者产科患者,HIT,HIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同 预计HIT发生率1%： 术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d 预计HIT发生率0.1%1%： 内科或产科患者应用普通肝素4d； 内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH； 术后患者应用LMWH4d,HIT,如何监测血小板计数？ 对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在第4至14天内（或直至停用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（2C级） 过去100天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗24小时内复查血小板计数（1C级） 对于应用肝素或计划应用肝素治疗的患者
7、，如果不存在血小板减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损害等HIT症状，不推荐常规进行HIT抗体监测（1C级）。,HIT,对于HIT患者，如何治疗？ 对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一种非肝素抗凝剂（danaparoid1B级、hirudin1C级、阿加曲班1C级、磺达肝癸钠2C级、比伐卢定2C级），优于继续应用UFH或LMWH治疗或开始/继续应用VKA（1B级）。 对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA治疗，除非血小板计数恢复正常（通常至少达150X109/L）1B级；VKA初始剂量应小（华法林最大剂量5mg）1B级；并且继续应用非肝素抗凝剂（如重组水蛭素、阿加曲
8、班、达那肝素）直至血小板计数达稳态、INR达目标范围，并且非肝素抗凝剂与VKA至少重叠应用5天（1B级）。 对于无活动性出血的高度可疑或确诊的HIT，不建议预防性输注血小板（2C级）,VTE的预防,VTE的预防措施有哪些？ 药物：普通肝素、LMWH、fondaparinux、华法林（1A） 机械性血栓预防措施：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵 如何选用VTE预防措施？ 以抗凝药物为主 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade 1A）或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（2A） 对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE （1A）,VTE的预防,哪些人群需要预防VTE？ 主要包括
9、各种手术、外伤、骨折患者，多种内科疾病、癌症、重症监护患者、长途旅行人群 外科手术患者如何预防VTE？ 根据不同人群之血栓危险因素的不同，采取不同强度的血栓预防措施，危险分层 手术类型（大手术或小手术） 患者年龄（60岁） 是否存在其他危险因素（癌症、既往VTE病史） 出血风险,VTE的预防,外科手术患者如何预防VTE ? 对于手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，建议术后尽早下床活动，不推荐常规采取其他血栓预防措施； 对于相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规抗凝，UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（关节置换） 对于因癌症手术、或既往VTE的高危患者
10、，建议术后抗凝，至少至出院1月 对于存在高出血风险的患者，推荐应用GCS和/或IPC，直至出血风险下降，改为药物抗凝 外科手术患者预防VTE时，抗凝药物的给药方法 术前12h可以开始给予LMWH、LDUH或fondaparinux 术后1224h给药，或术后46h给予半量抗凝药物,VTE的预防,内科疾病患者如何预防VTE ? 5070症状性血栓栓塞事件，7080致死性PE发生在非手术患者 ； 急性内科疾病可使患者发生VTE的相对危险度增加8倍，内科疾病患者约占所有VTE事件的1/4 主要危险因素包括NYHA级或级心功能不全、COPD加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等； 对于因急性充血性心力衰
11、竭或严重呼吸系统疾病入院的患者，或者那些卧床并具有一种或以上危险因素，包括恶性肿瘤，败血症，严重神经系统疾病，炎症性肠病或既往VTE史的患者，推荐应用LMWH（Grade 1A），LDUH（Grade 1A）或fondapainux（Grade 1A）预防血栓。 对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐应用GCS或IPC预防血栓（Grade 1A）。,VTE的预防,ICU患者如何预防VTE ? 推荐常规对ICU患者进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防措施(1C) 对于中度VTE风险的患者（如病重或普外科术后患者），推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A） 对于高血
12、栓风险的ICU患者（如严重创伤后或整形外科术后患者），推荐应用LMWH进行血栓预防（1A） 对于存在高出血危险的ICU患者，推荐恰当应用机械性的GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低（1A）；当出血危险性下降后，推荐应用药物预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）。,VTE的预防,肿瘤患者如何预防VTE ? 对于癌症患者，如果不存在其他血栓危险因素，不推荐常规通过进行血栓的一级预防来提高生存率(Grade 1B) 对于正在接受化疗或激素治疗的癌症患者，不推荐常规应用血栓预防措施预防VTE (Grade 1C) 对于留置中心静脉导管的癌症患者，不推荐应用预防剂量的LMWH(Grade
13、1B)或者华法林 (Grade 1B) 预防导管相关栓塞,VTE的抗凝治疗,抗凝治疗的时机？ 对于临床高度疑似VTE的患者，推荐在等待检查结果的同时进行抗凝治疗（Grade 1C） 推荐治疗的第一天即开始应用VKA联合LMWH、UFH或者fondaparinus抗凝治疗，而不是延迟应用VKA（Grade 1A）。,VTE的抗凝治疗,抗凝治疗的方法选择？ 对于确诊VTE的患者，推荐短期皮下注射LMWH、静脉输入UFH、监测条件下皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinus，（均为Grade 1A）至少5天 监测条件下皮下注射UFH：推荐UFH初始剂量17500U，
14、或者250U/kg，一天两次，注射6小时后监测APTT，调整UFH剂量 固定剂量皮下注射UFH：推荐UFH负荷剂量333 U/kg，并续以UFH 250 U/kg SC BID,VTE的抗凝治疗,抗凝治疗的方法选择？ 对于急性非大面积PE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予LMWH作为初始治疗（Grade 1A）。 对于急性大面积PE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收以及患者可能进行溶栓治疗；因此，相对于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建议应用静脉注射UFH（Grade 2C）。,VTE的抗凝治疗,抗凝治疗的疗程 ？ 对于无明确危险因素的PE患者，推荐至少3个月的VKA治
15、疗（1A） 对于复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗（ 1A） 对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险-受益比 对于合并恶性肿瘤的VTE患者，推荐VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（ 1A），推荐在最初36月应用LMWH治疗（1A）。,特殊情况下的抗凝治疗问题,妊娠女性如何抗凝治疗？ 推荐在妊娠期间应用UFH 或LMWH替代VKAs (1A) 建议抗凝治疗一直持续到产后6周(最少6个月) 2C 推荐在产前24小时以上，停止LMWH或UFH治疗(1C) 长期应用VKAs而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用UFH或LMWH代替VKAs (2C)
16、哺乳女性如何抗凝治疗？ 对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用 华法令(1A)或UFH (1A)或LMWH (2C)或重组水蛭素(2C)，不建议应用戊多糖(2C),DVT的治疗,急性DVT患者是否需要制动？ 推荐在抗凝治疗的同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（Grade 1A）。 DVT患者是否需要置入IVC？ 不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade 1A） 对于急性近端DVT患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器（Grade 1C） DVT患者如何预防PTS？ 对于有症状的近端DVT患者，推荐尽早应用弹力袜， 至少应用2年（1A） 偶然发现的无症状DVT是否需要治疗？ 推荐和症状性DVT患者一样的初始和长期抗凝治疗策略（Grade 1C）。,DVT的溶栓治疗,哪些DVT患者需要溶栓治疗？ 某些广泛的急性近端DVT患者（如髂股静脉 DVT，症状14天，机体功能状态良好，预期生存时间1年），如出血风险较低，可溶栓治疗。 近20项不同设计的研究，比较了急性髂股静脉DVT者经导管溶
