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1、缺血性卒中治疗手段的选择,Treatment of Ischemic Stroke,缺血性卒中治疗手段,血管再通 溶栓 静脉 动脉 取栓 桥接治疗 （多模式动脉内机械血管再通 ） 病机治疗 稳定斑块 提高灌注 抗血小板 / 抗凝 CEA CAS 卵圆孔封堵术+滤器 侧枝循环 功能重塑 脑保护治疗,溶栓治疗,近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。,静脉溶
2、栓,重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版） 2013年美国卒中协会发布了更新的缺血性卒中早期干预指南 “美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。 “中国新共识”与“美国新指南”均用I级推荐将溶栓时间窗从经典的3h延长至4.5h。 对于时间窗内的小卒中和快速好转患者，“中国新共识”和“美国新指南”均一致认为可以考虑静脉rt-PA溶栓。 年龄大于80岁和伴有房颤的患者，“中国新
3、共识”和“美国新指南”均一致认为可以考虑静脉rt-PA溶栓。,桥接治疗 2014急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。 对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗。 对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或
4、不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。,桥接治疗,2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念： I/C 动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行； I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器 （Merci）； IIa/B 单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的； IIb/B 有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓 是合理的选择。,抗血小板治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,对于不符合溶栓适应证
5、且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。 出血转化稳定后7-10d开始抗栓治疗,抗血小板治疗 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见,有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议抗血小板治疗（类建议；A级证据）。 对由颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林
6、（类，B级证据）。 对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b类，B级证据）。（新推荐） 对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（b类，C级证据）。（新推荐）,抗血小板治疗,支持双抗的实验 CARESS研究 欧美颈动脉狭窄 CLAIR研究 亚洲颅内动脉狭窄 CHANCE研究 TIA / 小卒中,稳定易损斑块 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见,高强度： 阿托伐他汀40-80mg, 瑞舒伐他汀
7、20-40mg 对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C100mg/dl的患者，无论是否存在其他临床ASCVD的证据，推荐使用高强度他汀治疗以降低卒中和新血管事件的危险（I类推荐，证据级别B）。（依据2013ACC/AHA胆固醇指南的内容修订） 对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C100mg/dl的患者，无其他临床ASCVD证据，高强度他汀治疗以降低卒中和新血管事件的危险（I类推荐，证据级别C）。（新推荐）,抗凝治疗 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见,对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（类，A
8、级证据）和达比加群（类，B级证据）均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据）。（新推荐） 对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（b类，C级证据）。（新推荐） 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（类，A级证据）。 多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性
9、转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）,手术治疗 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见,对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（7099）颈动脉狭窄的患者，推荐进行CEA（类，A级证据）。 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（5069）颈动脉狭窄的患者，推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（类，B级证据）。 对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查70%或导管成像检查为50%，CAS可
10、作为CEA的替代方案（IIa类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类） 在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的（IIa;类，B级证据）。（新推荐） 对于症状性严重狭窄（70）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（a类，B级证据）。（修订的建议）,手术治疗
11、 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见,颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗（b类，C级证据）。 对于由颅内大动脉中度狭窄50%69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（类，B级证据）。（新推荐） 对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐）,卵圆孔未闭 20
12、14AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见,缺血性卒中或TIA患者，若既有卵圆孔未闭又有静脉来源的栓塞，根据卒中特征，需要抗凝，（类建议；A级证据）。如有抗凝禁忌，植入下腔静脉过滤器是合理的（a类建议；C级证据）。 有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，如未接受抗凝治疗，建议抗血小板治疗（类建议；B级证据）。 既有卵圆孔未闭又有深静脉血栓的患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（b类建议；C级证据）。 隐源性缺血性卒中或TIA患者，如有卵圆孔未闭而无深静脉血栓证据，现有证据不支持卵圆孔未闭封堵术获益（类建议；A级证据）。,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因
13、,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉 闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,从1993年-2009年病因分型的演变趋势,强调辅助检查的重要性，弱化临床表现,尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据,TOAST,相应大动脉狭窄50%,SSS-TOAST,相应大动脉狭窄50%（肯定）
14、50%（可能的）,CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或 50%但有溃疡或血栓（肯定）,韩国-TOAST,相应大动脉粥样硬化 而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐渐淡化腔梗诊断,TOAST,小动脉病变就是腔梗，有
15、直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cm,CCS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,总结一下,病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径,CISS 中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除
16、下降,混合型,主动脉弓,颅内外 大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,穿支动脉疾病,颅内外大动脉 粥样硬化,主动脉弓粥样 硬化,心源性卒中,CISS 中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外 大动脉,CISS第三稿,主动脉弓粥样硬化,背景： 经典TOAST和韩版TOAST都没有提到 SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性 CISS 因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）,颅内外
