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1、南通大学医学院病理系季菊玲 第六章心血管系统疾病DiseasesoftheHeartandBloodVessels 概述 危害 发病率高 死亡率高分类 累及心脏 风心 心内膜炎 心肌炎 心肌病 先心累及血管 A粥样硬化 高血压病 血管炎 血管畸形由血管累及心脏 冠心病 高血压性心脏病 肺心病 动脉大弹力动脉 主A 髂A 颈总A 锁骨下A 肺A起始部中肌型动脉 心冠状A 脑底A 四肢A 肾A 脾A 肠系膜A小动脉 内径 1mm 肾小叶间A 弓形A 脑内小A细动脉 内径 100 m 肾小球入球A 脾中央A组织学 三层内膜 内皮细胞 少量胶原纤维 弹性纤维 少许平滑肌中膜 平滑肌 夹有弹性纤维 胶原
2、纤维 大A主要为弹性纤维外膜 结缔组织 第一节动脉粥样硬化 atherosclerosisAS 动脉硬化 arteriosclerosis 动脉硬化指动脉壁增厚及弹性减退 动脉粥样硬化是累及大至中等大小的肌型动脉和大的弹力动脉的慢性进行性疾病 最常见的心血管疾病 多见于中老年人主要累及大 中动脉基本病变 动脉内膜脂质沉积 灶状纤维化 粥样斑块形成 管壁变硬 管腔狭窄 继发病变冠状动脉 脑动脉AS致心 脑缺血 严重后果 第一节动脉粥样硬化 atherosclerosisAS 一 病因和发病机制 危险因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 遗传因素 其他因素年龄 性别 肥胖 危险因素 高脂血症 血浆
3、总胆固醇和 或甘油三酯的异常增高LDL VLDL HDL ASLDL血浆70 75 胆固醇随LDL转运ox LDL 内皮细胞 平滑肌细胞损伤 巨噬细胞转变为泡沫细胞HDL将外周血多余的胆固醇逆转运到肝清除动脉管壁的胆固醇 危险因素 高脂血症 高血压机械性 内皮损伤 脂质渗入内膜 plt粘附 AS压力 冲击单核细胞 SMC迁入内膜 危险因素 高脂血症 高血压 吸烟 CO 内皮细胞缺氧性损伤ox LDL 单核细胞转变为泡沫细胞激活凝血因子 血管平滑肌细胞增生 危险因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病血甘油三酯 VLDL HDL 高血糖 ox LDL 危险因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 遗传因
4、素LDL受体基因突变 家族性高胆固醇血症 其他因素年龄 性别 肥胖 二 发病机制损伤应答学说 AS是内皮某些损伤引起的动脉管壁的一种慢性炎症反应 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病等 血小板 单核细胞 内皮下结缔组织 中膜平滑肌 ECM 增生 吞噬 发病机制 始动生化改变 血脂异常 慢性反复内膜受损内皮C损伤 通透性增加 脂质沉积内皮C激活 释放生长因子 单核细胞聚集 粘附 PDGF TGF SMC激活 迁入内膜 LDL氧化修饰 ox LDL加重内膜损伤 促使单核细胞 SMC聚集增生 细胞反应单核细胞 SMC吞噬ox LDL 形成泡沫细胞 脂纹 SMC增生 转化 合成大量细胞外基质 纤维斑块 细胞
5、毒作用 泡沫细胞坏死 崩解 粥样物质 粥样斑块 ox LDL内皮细胞坏死 凋亡 形成溃疡 中膜平滑肌萎缩 二 病理变化 基本病变脂纹 纤维斑块 粥样斑块 复合性病变 脂纹 fattystreak 大体 淡黄色点状 条纹状病灶 1 2mm宽 稍隆起 镜下 内膜下大量泡沫细胞聚集 苏丹 染成红色 示意图 2 纤维斑块期 fibrousplaque 肉眼 隆起的扁平或圆形病灶 0 3 0 5cm 黄白色或蜡白色 镜下 表面纤维帽 含有平滑肌细胞的致密结缔组织 中心坏死灶含坏死细胞 脂质 胆固醇结晶 泡沫细胞周围增生的小血管 示意图 3 粥样斑块期 atheromatousplaque 大体 灰黄色斑
6、块 表面为白色质硬纤维帽 深部为黄色粥糜样物质质软 又称粥瘤 atheroma 病变进展 溃疡 血栓形成 钙化 并发症 4 继发性改变 complicatedlesion 1 斑块内出血2 斑块破裂3 斑块上血栓形成4 钙化和溃疡形成5 动脉瘤 aneurysm 形成6 管腔狭窄 造成组织缺血 主要动脉的病变1 主动脉动脉瘤2 冠状动脉冠心病3 脑动脉脑软化 血栓 脑出血 动脉瘤 脑萎缩4 肾动脉AS性固缩肾 粗颗粒 高血压5 四肢动脉间隙性跛行 干性坏疽6 肠系膜动脉 主要动脉的病变1 主动脉动脉瘤2 冠状动脉冠心病3 脑动脉脑软化 血栓 脑出血 动脉瘤 脑萎缩4 肾动脉AS性固缩肾 粗颗粒
7、 高血压5 四肢动脉间隙性跛行 干性坏疽6 肠系膜动脉 主要动脉的病变1 主动脉动脉瘤2 冠状动脉冠心病3 脑动脉脑软化 血栓 脑出血 动脉瘤 脑萎缩4 肾动脉AS性固缩肾 粗颗粒 高血压5 四肢动脉间隙性跛行 干性坏疽6 肠系膜动脉 第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病 一 冠状动脉粥样硬化症 coronaryatherosclerosis 好发部位 依次为左前降支 右主干 左主干 左旋支 后降支病理变化 AS基本病变 多发性 节段性 斑块位于心壁侧 半月形分级 级 狭窄 25 级 26 50 级 51 75 级 76 后果 心绞痛 心肌梗死 慢性心肌缺血 二 冠状动脉粥样硬化性
8、心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称 冠心病又称 缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病引起心肌缺血 缺氧的原因 冠状动脉供血不足 斑块致管腔狭窄 50 继发复合病变 冠状A痉挛心肌耗氧量剧增 供血相对不足 二 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CHD主要临床表现 心绞痛 anginapectoris 心肌梗死 myocardialinfarction MI 心肌纤维化 myocardialfibrosis 冠状动脉性猝死 sudd
9、encoronarydeath 心绞痛 心肌急剧 短暂性缺血 缺氧所引起的临床症状症状 阵发性 放射性胸骨后疼痛或压迫感 持续数分钟 用硝酸酯制剂或休息后可缓解机制 冠脉狭窄或痉挛心肌耗氧量增加供血与氧耗失衡分类 稳定性 症状稳定 仅在劳累时发作 不稳定性 进行性加重 负荷 休息时均可发生 变异性 发生于休息 安静时形态变化 心肌病变轻微 严重时可有心肌变性或小灶坏死 心肌梗死 MI 冠状动脉急性闭塞 引起供血区持续 严重缺血 而导致较大范围的心肌坏死症状 剧烈 较持久的胸骨后疼痛 用硝酸酯制剂或休息不能缓解 可并发心律失常 休克 心衰机制 冠脉AS复合病变致阻塞 血栓形成 出血 坏死物脱落
10、冠脉持续闭塞性痉挛 心肌耗氧量猛增 心肌梗死 MI 类型 心内膜下MI 病变 累及心室壁心腔侧1 3的心肌多发性 小灶性坏死 环状梗死 原因 一支或多支冠脉AS 严重狭窄 未完全阻塞 透壁性MI 又称区域性MI病变 病灶较大 累及全层或2 3以上原因 冠脉AS狭窄 急性阻塞 透壁性MI 好发部位 形态变化贫血性梗死 凝固性坏死 肉眼 梗死灶早期苍白 土黄 伴出血 晚期 黄白色斑块镜下 梗死的心肌细胞肿胀 透明变 横纹和核消失 大量白细胞浸润梗死区动态演变过程 6hr内 肉眼 无变化 镜下 梗死边缘心肌纤维波浪状6hr后 肉眼 苍白 镜下 凝固性坏死 炎细胞浸润8 9hr 肉眼 土黄色 干燥4d
11、后 梗死灶灰白 外周充血出血带1 2w 出现肉芽组织3w后 逐渐形成瘢痕组织2m后 灰白陈旧梗死灶 心肌梗死 MI 生化改变 30min内 细胞内糖原减少或消失6 12hr 肌红pr出现峰值24hr后 GOT GPT CPK LDH增高 心肌梗死 MI 合并症 心律失常 75 95 24hr内最多见 心力衰竭 60 3d内多见 急性左心衰 心源性休克 10 20 最严重的心衰 心脏破裂 3 13 多见于7d左右 室壁瘤 10 30 常见于愈合期 附壁血栓形成 1 6 起病后1 2w内 急性心包炎 15 30 起病后2 4d 心肌纤维化 myocardialfibrosis 又称慢性缺血性心脏病
12、中 重度冠脉AS狭窄 心肌持续 反复加重的缺血 缺氧心室壁切面见散在分布的片块状灰白色瘢痕LM 新旧不一的心肌坏死灶临床 顽固性心衰 多种心律失常 冠状动脉性猝死 suddencoronarydeath 多见于40 50岁男性有诱因或无任何主诉中 重度冠脉AS合并斑块内出血 血栓 较轻冠脉AS合并冠脉痉挛 严重心律失常 室颤 排除自杀 他杀及其他致死性病变 单项选择 C B 1 关于动脉粥样硬化的叙述下列哪项是错误的 A病变多位于主动脉各分支开口处B可引起夹层动脉瘤C胸主动脉病变最重D病变可继发钙化 出血E可继发血栓形成 B 2 下列那种成分不是粥样斑块内通常具有的 A苏丹三染色阳性物质B中性
13、粒细胞C纤维组织增生伴透明变D泡沫细胞E无定形坏死物质 3 冠状动脉粥样硬化最常累及的冠状动脉分支是 A左旋支B左前降支C左主干D右主干E右旋支 4 动脉粥样硬化最好发生的部位 A主动脉B冠状动脉C肾动脉D脑动脉E四肢动脉 A 5 关于动脉粥样硬化早期病变的叙述正确的是 A中膜平滑肌细胞迁入内膜形成泡沫细胞B平滑肌细胞产生胶原C纤维帽形成D钙化E以上都不是 A A 6 脑动脉粥样硬化时最常受累的动脉是 A大脑中动脉B大脑前动脉C大脑后动脉D颈内动脉起始部E基底动脉 7 冠状动脉粥样硬化的好发部位最常见的次序是 A左前降支 右主干 左主干及左旋支B右冠状动脉 左前降支 左旋支及左主干C左主干 左
14、前降支 左旋支及右冠状动脉D左旋支 右冠状动脉 左主干及左前降支E左前降支 左主干 左旋支 右冠状动脉 A D 8 心肌梗死最常发生的部位 A室间隔后1 3B左心室后壁C右心室前壁D左心室前壁E左心室侧壁 高血压 继发性高血压 肾病 内分泌疾病 原发性高血压 高血压病 第三节高血压病Hypertension 正常成人血压 140mmHg 18 6Kpa 90mmHg 12Kpa 成年人高血压 160mmHg 21 3Kpa 95mmHg 12 6Kpa 原发性高血压 一种原因未明 以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病 以全身细动脉硬化为基本病变 常引起心 脑 肾及眼底病变 并有相应
15、的临床表现 一 病因1 遗传因素家族聚集性 多基因遗传2 饮食因素Na 3 职业和社会心理因素紧张 焦虑 活动少 二 发病机制动脉血压 阻力 容积 心脏输出量 血容量 A收缩 痉挛 硬化 外周阻力 水钠潴留 血容量 心输出量 高血压 一 形态学 2 动脉病变期动脉持续痉挛 硬化 1 细动脉硬化 肾入球A 视网膜A 血管壁玻璃样变性 2 肌型小动脉硬化 脑小A 肾小叶间A 弓形A 内膜和弹力膜纤维化 平滑肌增生 3 弹力肌型动脉出现动脉粥样硬化 冠状A 脑A 主A 1 功能紊乱期全身细 小动脉痉挛 无器质性病变全身动脉血压轻度波动性增高 分期 3 内脏病变期 1 高血压性心脏病外周血压升高导致心
16、脏负荷加重而使左心室肥厚 代偿期 向心性肥大 心室壁厚而心腔不扩张 失代偿期 离心性肥厚 心室扩张和室壁变薄 心力衰竭 镜下 入球小A玻璃样变 肌型小A硬化 肾小球纤维化 玻变 小管萎缩 相邻肾小球代偿性肥大 小管扩张 间质纤维化 淋巴细胞浸润 2 高血压肾脏改变 大体 原发性颗粒性固缩肾双侧肾脏对称性缩小 肾包膜不易剥离 表面呈现细颗粒状 3 高血压脑的改变脑部血管病变引起脑水肿 高血压脑病脑梗死 脑软化 多发微梗死灶 大范围梗死常见于大脑中动脉阻塞 脑出血 高血压最严重的并发症 常发生在大脑中动脉的豆纹支 出血位于基底节和内囊区 4 视网膜改变表现为视网膜动脉硬化 动静脉交叉受压眼底渗出 出血 视乳头水肿 高血压眼底改变目前采用Keith Wagerner眼底分级法 共分四级 级 视网膜动脉变细 级 视网膜动脉狭窄 动脉交叉压迫 级 眼底出血或棉絮样渗出 级 出血或渗出物伴视神经乳头水肿 4 视网膜改变表现为视网膜动脉硬化 动静脉交叉受压眼底渗出 出血 视乳头水肿 二 死因脑出血 肾功能衰竭 充血性心力衰竭冠状动脉阻塞 缓进型高血压和急进型高血压 缓进型 良性 急进型 恶性 发病率
