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1、病毒性肝炎的资料 北京武警三院 一 典型病例 患者 男性 10岁 某小学学生 因发热 乏力 食欲差 恶心 呕吐1周 尿黄 眼黄2日 于1998年3月12日入院 既往无肝炎史 无用药史 无输血及手术史 近1月内无下水史 最近学校中有同学患 肝炎 详细情况不明 体检 发育正常 营养中等 巩膜中度黄染 肝肋下2cm 有压痛 脾肋下可及 化验 SALT1100IU L SAST620IU L TBIL50 mol L HBsAg阴性 1 诊断什么病 诊断根据是什么 2 如何治疗 答案 1 诊断为急性黄疸型肝炎 以甲型可能性大 可进一步查抗 HAVIgM以确诊 2 治疗 消化道隔离 卧床休息 可静滴葡萄
2、糖液500ml加入VitC 亦可加入甘草甜素 茵栀黄注射液 有改善症状 降黄和改善肝功能的作用 典型病例二 贾某 男性 36岁 乏力 纳差2周就诊 HBsAg阳性2年 血清转氨酶反复升高1年多 曾住院治疗3次 服用多种保肝药物 未用干扰素等抗病毒治疗 无手术及输血史 体检 一般情况可 无明显肝病面容 肝掌可疑 前胸部可见3个小蜘蛛痣 肝脏肋下未及 脾脏侧位肋下刚及 稍硬 无腹水及浮肿 病例二 化验 SALT320IU L SAST165IU L TBIL23 mol L TP73g L ALB35g L HBsAg HBeAg anti HBc anti HBs anti HBe HBV DN
3、A7 105copies ml B超 肝回声较粗 血管走行不清 PVD1 3cm 脾肋间厚4 5cm 肋下厚3 0cm 长2 1cm 提问 诊断为何病 答案 根据血清转氨酶反复升高1年多 HBsAg HBVDNA阳性 诊断为慢性乙型肝炎 又根据肝功能损害较严重 B超变化也较明显 但尚未达到重度标准 故诊断为中度 二 病原学 1 甲型肝炎病毒 HAV 抗 HAV 2 乙型肝炎病毒 HBsAg anti HBs HBeAg anti HBe anti HBc HBVDNA 3 丙型肝炎病毒 HCV anti HCV 4 丁型肝炎病毒 HDV anti HDV 5 戊型肝炎病毒 HEV 6 庚型肝炎
4、病毒 HGV 乙肝病毒 示意图 乙肝病毒在肝细胞内复制 A n mRNA cccDNA HBsAg包膜 负链DNA 包裹后的前基因mRNA 传染性HBV病毒颗粒 传染性HBV病毒颗粒 部分双链DNA 逆转录酶 DNA聚合酶 肝细胞 三 流行病学 一 传染源 患者病毒携带者 ASC1 2亿 二 传播途径 1 粪口传播 甲肝 戊肝2 血液 体液 传播 乙 丙 丁肝 3 母婴传播 乙 丙 丁 流行病学2 三 易感人群 1 甲肝以儿童为主 2 乙 丙 丁 戊肝各年龄组均有 四 流行特征 1 散发 2 暴发 3 季节分布4 地理分布 我国乙肝病毒感染率 乙型肝炎病毒的母婴传播 乙型肝炎垂直传播是指乙肝病
5、毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他 她 的子女 目前我国乙肝患者80 85 来自于垂直传播 垂直传播发生的过程 产前 垂直传播发生的过程 产后 四 发病机制 一 甲型肝炎 HAV 经口进入肠道 病毒血症 免疫反应 肝细胞损伤 乙肝的发病机理 乙肝病毒感染人体后 病毒本身并不直接引起肝细胞的病变 其所复制的抗原表达在肝细胞膜上 激发人体免疫系统来辨认 从而对已感染发生攻击和清除反应 HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害 急性乙肝的发病原因 如果机体的免疫功能健全 免疫系统被激活后识别乙肝病毒 攻击已感染病毒的肝细胞并清除之急性乙肝 慢性乙肝的发病原因 乙肝病毒入侵后 机
6、体的免疫功能被激活 但处于低下或者耐受状态 机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击 但是又不能完全清除之 导致肝组织慢性炎症反复发作慢性乙肝 参与肝纤维化的细胞 肝脏星状细胞 Ito细胞 肝细胞内皮细胞kupffer细胞Pit细胞 慢性乙肝免疫病理分期 1 免疫耐受期 SALT正常而HBVDNA高水平复制 2 免疫清除期 SALT升高而HBVDNA中度复制 3 病毒残留期 未被清除的HBV整合形成潜感染 ALT正常 HBVDNA低水平复制 免疫耐受 是指宿主对HBV抗原不产生特异性免疫应答 是免疫系统与HBV和平共处状态 与树突状细胞 DendriticCell DC 功能缺陷密切相关 慢性乙肝 C
7、HB 的病程进展 HBeAg HBV携带 CHB 肝硬化 肝癌 死亡HBeAg 一级二级三级 预防性治疗 阻断乙肝三步曲 五 临床表现 1 病毒血症2 消化道症状3 黄疸4 皮肤表现5 肝外表现6 其他表现 体征 1 黄疸 2 肝脏肿大 轻到中度肿大 质地软 有触痛 肝区有叩痛 3 出血体征 齿龈出血 皮肤淤点淤斑 慢性肝炎的各种体征 1 肝病面容 肝掌 血管蛛 2 浮肿 腹水 3 急性发作时肝脏肿大 重型肝炎及肝硬化者肝脏缩小 4 脾脏肿大 5 腹壁静脉曲张 等 巩膜皮肤黄染 腹水和腹壁静脉曲张 六 实验室检查 一 肝功能试验1 酶学检查 1 丙氨酸转氨酶 ALT GPT 正常值 40U M
8、L临床意义 急 慢性上升 疗效观察指标 2 门冬氨酸转氨酶 AST GOT 正常值 40U ML临床意义 慢性肝炎上升 疗效观察指标 2 胆红素测定 1 胆红素类型 直应胆红素 间应胆红素 2 正常值 小于17mmol L 3 总胆红素升高 直接胆红素升高 间接胆红素升高的意义 4 胆酶分离的问题 重型肝炎 3 蛋白质 白蛋白 合成代谢功能的指标球蛋白 纤维细胞增多合成的球蛋白增多白球比值 A G 有时A G倒置 4 凝血酶原时间 PT 1 PT延长的秒数 正常值12 16秒 比正常对照小于3秒为异常 2 正常化比值 病人 对照 大于1 2 3 凝血酶原活动度 正常值80 100 意义 反映严
9、重肝损伤 重型肝炎 二 病毒基因检测 意义 定性和定量方法 斑点杂交法PCR法 三 免疫功能检查 T细胞亚群 CD3 CD4 CD8 细胞因子 干扰素 肿瘤坏死因子 白细胞介素等 四 病理检查 肝穿刺活检 方法 1秒钟肝穿刺 简单 安全意义 常规病理 确定损害程度 分级分期 观察有无纤维化及程度 不能确定病因免疫组化 可确定病因 影像学检查 1 B型超声波2 CT3 MRI 七 预后 1 甲 戊肝预后好 不转为慢性 2 乙 丙 丁型肝炎多转为慢性 20 30 可转为肝纤维化 肝硬化 1 3 可转为肝癌 3 其他型肝炎预后较好 八 临床诊断 一 临床分型1 急性肝炎 1 急性无黄疸型 2 急性黄
10、疸型 2 慢性肝炎 1 轻度 2 中度 3 重度 3 重型肝炎 1 急性重型肝炎 2 亚急性重型肝炎 3 慢性重型肝炎 4 淤胆型肝炎 5 肝炎肝硬化 1 急性肝炎 流行病学史如密切接触史和注射史等 症状乏力 食欲减退 恶心等 体征指肝肿大并有压痛 肝区叩击痛 部分患者可有轻度脾肿大 化验主要指血清ALT升高 病原学检测阳性 2 慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年 或原有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg携带史 本次又因同一病原再次出现肝炎症状 体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎 发病日期不明或虽无肝炎病史 但肝组织病理学检查符合慢性肝炎 或根据症状 体征 化验及B超检查综合分析 亦可作出相应诊断
11、 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项目轻度中度重度 ALT和 或AST IU L 正常 倍 正常 倍 正常 倍胆红素 mol L 正常2倍 正常 倍 正常5倍 正常 倍白蛋白 A g L 35 35 32 32A G 1 4 1 4 1 0 1 0电泳 球蛋白 EP 21 21 26 26 凝血酶原活动度 PTA 70 70 60 60 40 胆碱酯酶 CHE U L 5400 5400 4500 4500 3 重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病 周内出现极度乏力 消化道症状明显 迅速出现 度以上 按 度划分 肝性脑病 凝血酶原活动度低于40 并排除其它原因者 肝浊音界进行性缩小 黄疸急剧加
12、深 或黄疸很浅 甚至尚未出现黄疸 但有上述表现者均应考虑本病 2 亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病 15天至24周出现极度乏力 消化道症状明显 同时凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度低于40 并排除其他原因者 黄疸迅速加深 每天上升 17 1 mol L或血清总胆红素大于正常10倍 首先出现 度以上肝性脑病者 称脑病型 包括脑水肿 脑疝等 首先出现腹水及其相关症候 包括胸水等 者 称腹水型 3 慢性重型肝炎 其发病基础有 慢性肝炎或肝硬化病史 慢性乙型肝炎病毒携带史 无肝病史及无HBsAg携带史 但有慢性肝病体征 如肝掌 蜘蛛痣等 影像学改变 如脾脏增厚等 及生化检测改变者 如丙种球蛋白
13、升高 白 球蛋白比值下降或倒置 肝穿检查支持慢性肝炎 慢性乙型或丙型肝炎 或慢性HBsAg携带者重叠甲型 戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析 应除外由甲型 戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎 病例三 患者 男性 17岁 学生 于1996年5月13日因发热 恶心 呕吐 眼黄5日 神志不清3日而入院 发病前无用药史 体检 T36 P78次 分 R19次 分 神志不清 躁动不安 检查不合作 巩膜明显黄染 心肺大致正常 腹平软 肝浊音界仅1肋间 肋下未及 脾未及 颈软 克氏征阴性 无病理反射 病例三 化验 WBC11 109 L 分类 中性粒细胞80 SALT650IU L SAST320
14、IU L TBIL100 mol L提问 1 此病人的诊断是什么 依据什么 答案 1 诊断为病毒性肝炎 急性重型 诊断依据 此次为急性肝炎发病 发病2周内出现重型肝炎和肝性脑病的表现 有明显肝性脑病 明显黄疸 发热 恶心呕吐消化道症状等 肝浊音界明显缩小 肝功能明显损害 转氨酶明显升高 4 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎 但自觉症状常较轻 皮肤瘙痒 大便灰白 常有明显肝脏肿大 肝功能检查血清胆红素明显升高 以直接胆红素为主 凝血酶原活动度 60 或应用维生素K肌注后一周可升至60 以上 血清胆汁酸 谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 胆固醇水平可明显升高 黄疸持续 周以上 并除外其它原因引起的肝内外
15、梗阻性黄疸者 可诊断为急性淤胆型肝炎 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者 可诊断为慢性淤胆型肝炎 5 肝炎肝硬化 1 肝炎肝纤维化主要根据组织病理学检查结果诊断 超检查结果可供参考 肝纤维化的血清学指标如透明质酸 HA 型前胶原 PC 型胶原 C 层连蛋白 LN 四项指标与肝纤维分期有一定相关性 但不能代表纤维沉积于肝组织的量 2 肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果 肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成 二者必须同时具备 才能诊断 根据肝脏炎症可将肝硬化区分为 活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在 特别是ALT升高 黄疸 白蛋白水平下降 肝质地变硬 脾进行性增大 并伴有门静脉高压征 肝硬化
16、 静止性肝硬化ALT正常 无明显黄疸 肝质地硬 脾大 伴有门静脉高压征 血清白蛋白水平低 肝硬化的影像学诊断 超见肝脏缩小 肝表面明显凹凸不平 锯齿状或波浪状 肝边缘变钝 肝实质回声不均 增强 呈结节状 门静脉和脾门静脉内径增宽 肝静脉变细 扭曲 粗细不均 腹腔内可见液性暗区 九 治疗 一 一般处理1 休息急性肝炎的早期 应住院或就地隔离治疗并卧床休息 恢复期逐渐增加活动 但要避免过劳 以利康复 慢性肝炎活动期应适当休息 病情好转后应注意动静结合 不宜过劳 由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息 住院治疗 二 营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质 低脂肪 高维生素类食物 碳水化合物摄取要适量 不可过多 以避免发生脂肪肝 恢复期要避免过食 绝对禁酒 不饮含有酒精的饮料 营养品及药物 三 药物治疗 各型肝炎病人有明显食欲不振 频繁呕吐并有黄疸时 除休息及营养外 可静脉滴注10 20 葡萄糖液及维生素 等 根据不同病情 可采用相应的中医中药治疗 急性黄疸型肝炎的治疗 处方一水林佳2 饭后口服 每日3次 肝苏颗粒1袋 饭后口服 每日3次 10 GS250ml甘美30ml 或甘利欣40ml 门冬氨酸
