病历书写及其重要-医学资料

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1、 南京医科大学第二附属医院肿瘤科李娟 临床医学基础 临床医学 研究人类的生命现象 以及疾病发生 发展 防治规律的理论与实践相结合的学科 循证医学 慎重 准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施 临床医学基础内科学基础 诊断外科学基础 外科总论影像诊断学 病历及其重要性 主要内容 病历的定义 病历的重要性 病史的内容 定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 定义 对疾病的诊断

2、和治疗具有重要的意义 临床医生 疾病的发生 发展情况 诊治经过 预后和转归 非临床医生 分析 判断病史的真实性 可靠程度 丰富自己的专业知识 提高处事能力 第一节病历的重要性 病历的重要性 一 病历是对病人疾病的诊断 治疗 护理以及预后估计的重要依据 也是健康记录的一部分 病人复诊时 病历对其诊断和治疗都具有参考价值 病历的重要性 二 可以总结诊疗经验 提高医疗和护理水平 充实和丰富临床教学内容 进行科学研究的主要原始资料 病历的重要性 三 完整的病历记录具有法律依据 病历是伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准 同时又是病历举证能力

3、的标示 病案质量管理 完整的病历是确定诊断 制定治疗和预防措施的根据病案首页 数据效应病历书写 病程记录 核心制度辅助检查报告单 技术水平与管理质量 病案质量管理 病案质量是医院管理水平的主要标志之一 是医疗质量水平的综合反映 是基础医疗工作的关键环节 病案质量直接影响等级医院的评审成绩 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一 2010年3月1日颁布的 病历书写基本规范 对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范 以提高病历质量 保障医疗质量和安全 其中 对医患双方易发生误解 争执的环节 提出了明确要求 一份完整的病历包括 住院病案首页住院病历 入院

4、记录 病程录 首次病程录 上级医师查房录 一般病程录 操作记录 转科记录 接收记录 阶段小结 各种病例讨论记录等 手术记录会诊记录 各种知情同意书护理病历医患沟通记录各项检查报告出院小结体温单医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 住院病历包括 病史体格检查实验室及器械检查诊断医师签名 第二节病史的内容 病历书写基本规范 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写基本规范 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写应

5、规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 病史的内容 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史家族史 一般项目 generaldata 包括 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 工作单位 地址 病史陈述者 入院时间 记录时间 南京医科大学第二附属医院住院病历姓名职业性别工作单位年龄家庭住址民族病史陈述者 可靠程度 婚姻入院日期籍贯记录日期 病史的内容 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史家族史 主诉 chiefcomplaints 主诉 指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急 并提供对某系统疾患的诊断线索 要求 不

6、超过20字 导致第一诊断 主诉 chiefcomplaints 主诉应用一两句话加以概括 并同时注明主诉自发生到就诊的时间 如 发热 咳嗽5天对当前无症状 诊断资料和入院目的又十分明确的患者 如 确诊肺癌3月 入院化疗 主诉 chiefcomplaints 尽可能用病人自己描述的症状 对于病程较长 病情比较复杂的病例 由于症状 体征较多 或由于病人诉说太多 应该结合整个病史 综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉 如 20年前发现心脏杂音 心悸 气短一月 主诉 chiefcomplaints 常见的错误 1 过于口语化 表达不精确例 吐血 拉肚子 睡不着觉 开刀 验血等2 患者有症状 却用体

7、征或病名来代替例 腹部肿块2月 腹痛 白血病入院化疗 发热 糖尿病6月 3 以次要症状为主诉 或遗漏重要症状例 腹胀 纳差10天 风心 腹痛一小时 呕血 4 过简或过繁例 反复 全身抽搐20年 肢体乏力20天5 主诉无时限或时限错误例 黑便3次6 与现病史内容不符 病史的内容 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史家族史 现病史 historyofpresentillness 病史中的主体部分 即最重要的部分 它记录患者患病后的全过程 即发生 发展 演变和诊治经过 现病史 historyofpresentillness 发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食

8、等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 现病史 historyofpresentillness 1 病因与诱因 有助于明确诊断及拟定治疗措施 病因 外伤 中毒 感染诱因 受凉 情绪 环境的改变 起居饮食失调 常见错误举例 诱因描写错误主诉 反复发热10天 牙齿出血5天现病史 患者于10天前 因 感冒 后发热 热型为不规则发热 最高达39 C 有时能自行退热 在当地医院按 感冒 治疗 无明显疗效 5天前出现牙齿出血 持续难止 血常规检查发现异常 体格检查略 辅助检查 骨髓细胞学检查 急性淋巴细胞性白血病 入院诊断 急性淋巴细胞性白血病 现病史 historyofpresentillne

9、ss 2 起病的情况与时间起病的情况 鉴别诊断起病急骤 如脑栓塞 心绞痛 动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等 起病缓慢 如肺结核 肿瘤 风湿性心瓣膜病等 疾病的起病常与某些因素有关 如脑血栓形成常发生于睡眠时 脑出血 高血压危象常发生于激动或紧张状态时 现病史 historyofpresentillness 2 起病的情况与时间患病时间 是指从起病到就诊或入院的时间 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间 并按时间顺序询问整个病史后分别记录 如 心悸3个月 反复夜间呼吸困难2周 双下肢水肿4天 急危重病人要注明时间到几时几分 举例 时间叙述混乱入院时间 2010年6月15日主诉 因右侧耳鸣4个月

10、头晕行走不稳2月现病史 患者4个月前无明显诱因出现右侧耳鸣 似呈打鼓音 未予重视 4月初患者感头晕 有时恶心 呕吐 无视物旋转现象 4月中旬患者走路不稳 体格检查 辅助检查略 现病史 historyofpresentillness 发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 现病史 historyofpresentillness 3 主要症状的特点和伴随症状包括主要症状出现的部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位 范围和性质很有帮助 对鉴别诊断有重要意义

11、一 发热 fever 概念 当机体在致热源 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 fever 正常体温与生理变异 正常人体温一般为36 37 左右 下午体温较早晨稍高 剧烈运动 劳动或进餐后体温也可略升高 但一般波动范围不超过1 老年人因代谢率偏低 体温相对低于青壮年 发生机制 在正常情况下 人体的产热和散热保持动态平衡 由于各种原因导致产热增加或散热减少 则出现发热 病因与分类 发热的病因很多 临床上可分为感染性与非感染性两大类 而以前者多见 1 感染性发热 infectivefever 各种病原体如病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体

12、 真菌 寄生虫等引起的感染 不论是急性 亚急性或慢性 局部性或全身性 均可出现发热 2 非感染性发热 1aoninfectivefever 原因 1 无菌性坏死物质的吸收 2 抗原 抗体反应 3 内分泌与代谢疾病 4 皮肤散热减少 5 体温调节中枢功能失常 6 自主神经功能紊乱 发热的分度 按发热的高低 35 36 37 38 39 40 41 42 低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 伴随症状1 寒战 常见于大叶性肺炎 败血症 急性胆囊炎 急性肾盂肾炎 流行性脑脊髓膜炎 疟疾 钩端螺旋体病 药物热 急性溶血或输血反应等 2 结膜充血 常见

13、于麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体病等 3 单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病 常见于大叶性肺炎 流行性脑脊髓膜炎 间日疟 流行性感冒等 4 淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症 淋巴结结核 白血病 淋巴瘤 转移癌等 5 肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 肝及胆道感染 疟疾 结缔组织病 白血病 淋巴瘤 急性血吸虫病等 6 皮肤黏膜出血 可见于重症感染及某些急性传染病 如流行性出血热 病毒性肝炎 斑疹伤寒 败血症等 也可见于某些血液病 如急性白血病 重症再生障碍性贫血 恶性组织细胞病等 7 关节肿痛 常见于败血症 猩红热 布氏杆菌病 风湿热 结缔组织病 痛风等

14、 8 皮疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 水痘 斑疹伤寒 风湿热 结缔组织病 药物热等 9 昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎 斑疹伤寒 流行性脑脊髓膜炎 中毒件菌痢 中暑等 先昏迷后发热者见于巴比妥类药物中毒等 问诊要点1 起病时间 季节 起病情况 病程 程度 频度 诱因 2 有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 3 应包括多系统症状询问 4 患病以来一般情况 如精神状态 食欲 体重改变 睡眠及大小便情况 5 诊治经过 药物 剂量 疗效 6 传染病接触史 疫水接触史 手术史 流产或分娩史 服药史 职业特点等 举例 患者3天前出现发热 自服退热药 体温下降不明显 今为求进一步诊治入院 病程中 饮食睡眠

15、可 大小便正常 问题 二 咳嗽 cough 与咯血 hemoptysis 概念 咳嗽 是一种反射性防御动作 通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起 是一种病态现象 咯血 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口排出者 需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别 少量咯血有时仅表现为痰中带血 大咯血时血液从口鼻涌出 常可阻塞呼吸道 造成窒息死亡 每日咯血量在100ml以内为小量 100 500ml为中等量 500ml以上或一次咯血100 500ml为大量 青壮年咯血常见于肺结核 支气管扩张 二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史 纸烟20支 日 20年 者 应高度注意支气管肺

16、癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能 病因 呼吸系统疾病 感染 肿瘤 异物等循环系统疾病 心力衰竭胸膜疾病 炎症 伴随症状1 咳嗽伴发热 急性上 下呼吸道感染 肺结核 胸膜炎等 2 咳嗽伴胸痛 肺炎 胸膜炎 支气管肺癌 肺栓塞和自发性气胸等 3 咳嗽伴呼吸困难 喉水肿 喉肿瘤 支气管哮喘 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液 气胸 肺淤血 肺水肿及气管或支气管异物 4 咳嗽伴咯血常见于支气管扩张 肺结核 肺脓肿 支气管肺癌 二尖瓣狭窄等 5 咳嗽伴大量脓痰常见于支气管扩张 肺脓肿 肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘 6 咳嗽伴有哮鸣音多见于支气管哮喘 慢性喘息性支气管炎 心源性哮喘 气管与支气管异物等 7 咳嗽伴有杵状指 趾 常见于支气管扩张 慢性肺脓肿 支气管肺癌和脓胸等 1 咯血伴发热多见于肺结核 肺炎 肺脓肿 支气管肺癌等 2 咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎 肺结核 肺栓塞 梗死 支气管肺癌等 3 咯血伴呛咳多见于支气管肺癌 支原体肺炎等 4 咯血伴脓痰多见于支气管扩张 肺脓肿 空洞性肺结核继发细菌感染等 5 咯血伴皮肤黏膜出血可见