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1、PICC的置管 维护及常见并发症处理 济南军区总医院肿瘤科胡君莉 PICC简介 PICC peripherallyinsertedcentralcatheter 经外周静脉置入的中心静脉导管 20世纪80年代在国外应用于NICU和需中长期家庭护理的患者中 20世纪90年代后期 美国BD公司引入中国 广泛用于肿瘤化疗 成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面 优越性 1 极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦 2 导管不易脱出 液体流速不受患者体位影响 3 避免刺激性药物对静脉的影响和破坏 4 保留时间长 推荐时间为一年 国外报道最长病例留置两年 5 操作相对简单 可由护士床旁插管 6 相
2、比其他中心静脉导管并发症发生率低 PICC简介 局限性 1 输液速度受限 难以满足急救 临时血透等要求 2 中心静脉压的测量准确性低 3 最多只能做到双腔导管 4 病人生活受到一定影响 5 有产生静脉炎的可能 6 对输液压力有一定限制 现在国内使用的PICC有四种 巴德 BD arowwer 贝朗型号 1 9Fr 婴儿 3Fr 儿童 4Fr 5Fr有头端开口和侧端开口两种 巴德三向瓣膜型 输液速度 置管前评估 评估重要性 确保置管成功率 降低护理纠纷 保证良好的依从性 1 治疗评估 治疗性质 目的 速度 药液性质等化疗药物对外周血管的副作用 刺激性大 可致化学性静脉炎和静脉周围炎 药液外漏可致
3、组织损伤 坏死 常见刺激性药物 青霉素 头孢菌素 阿昔洛韦 苯丙巴比妥 多巴胺 氯化钾 甘露醇 脂肪乳等 药液性质 渗透压 pH值 正常血液渗透压为280 295mosm L pH值7 35 7 45 pH 4 1或 8将严重破坏组织细胞 置管前评估 置管前评估 静脉知识 血管直径 手部静脉2 5mm 上肢头静脉6mm 贵要静10mm 腋静脉16mm 锁骨下静脉19mm 上腔静脉20mm血流速度 手部静脉10ml min 前臂下部头静脉及贵要静脉40ml min 上肢头静脉40 90ml min 贵要静脉90 100ml min 腋静脉350ml min 锁骨下静脉350 800ml min
4、上腔静脉2000 2500ml min2 病人评估 疾病状况 心脏病 糖尿病 白细胞下降 凝血治疗 手术史 放化疗史3 穿刺部位评估 皮肤 血管状况置管前病人的宣教 向病人及家属详细介绍置管目的 优点 必要性 操作方法 并发症及预防措施 置管后注意事项 如何观察 管道维护时间等 要因人施教 详细具体 带管回家的病人要有内容详细的维护手册 嘱病人按时维护 签署知情同意书 病人本人或委托人 并请医生下医嘱 PICC置管方法 PICC适应症 1 缺乏血管通道的患者2 需长期静脉输液的患者 3天以上3 输注刺激性药物 如化疗等4 输注高渗或粘稠性液体5 其他 如家庭病床患者禁忌症 1 缺乏外周静脉通道
5、 无合适穿刺血管 2 穿刺部位有感染或损伤3 插管途径有放疗史 血栓形成史 外伤史 血管外科手术史4 乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者5 上腔静脉压迫综合症 血管的选择 首选贵要静脉 前细后粗 静脉瓣少 当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路次选肘正中静脉 汇入贵要或头静脉末选头静脉 表浅 暴露好 前粗后细 有分支 静脉瓣多 在腋下有夹角解剖路径 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 肘正中静脉 头静脉穿刺点选择 首选右侧上肢穿刺 左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和奇静脉 肘下两横指处进针最佳置管操作过程略 PICC的维护 维护内容 更换接头 冲洗导管 更换敷料时间 正常情
6、况下1 3d 巴德1 7d注意 以下情况需立即更换透明敷料 穿刺点出血 出汗 穿刺处皮肤感染 油性皮肤 敷料松脱 污染 破损 操作步骤 1 洗手 戴口罩 帽子 2 准备物品 酒精棉球 含碘消毒剂棉球 一次性换药包 无菌透明敷料 不小于10 x12cm 无菌手套 3 询问过敏史 向患者解释操作过程 测量臂围 肘窝向上10cm处 4 揭开末端包裹的纱布敷料 胶布等 酌情用松节油清除接头部位的胶布痕 从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷贴 防止导管拉出 注意 揭除贴膜时要与患者皮肤平行或呈180 角 不可垂直撕拉 5 观察穿刺部位有无红肿 渗血渗液及导管外露长度 6 戴无菌手套 7 消毒 先用酒精脱
7、脂 再用含碘消毒剂以穿刺点为中心环形消毒3遍 范围 两侧至臂缘 上下直径20cm 8 待消毒液自然干燥后 贴上新的透明无菌敷贴 贴时要注意无张力 9 小标签注明更换日期 10 维护单上记录换药情况 穿刺部位情况 接头及敷贴更换日期 外露长度 PICC的维护 维护注意事项 1 冲 封管 1 禁用小于10ml的注射器 因其压力大 可致导管破裂 2 必须脉冲式冲管 彻底冲净管壁残留药液 3 必须正压式封管 以防血液回流至导管 4 遵循SASH原则 S 生理盐水 A 药物注射 S 生理盐水 H 肝素盐水 5 100 200U ml肝素盐水 小儿1 10U ml封管 6 输注血液或粘稠液体要增加冲管次数
8、 有配伍禁忌的药物之间要冲管 7 封管液的量 两倍于导管 辅助延长管的容积 2 更换接头 每周一次 不输液时两周一次 若输注营养液或粘稠液体 血制品时需每日更换 若接头内有血液残留或完整性受损应立即更换 3 更换敷料 前已述 4 其他 1 严格无菌操作 不要用手触及无菌敷料覆盖区域内皮肤 2 体外导管呈弯曲固定 以减低张力 避免导管移动 3 体外导管必须全部覆盖在无菌贴膜内 以免感染 4 酒精消毒时避开穿刺点 以免引起化学性静脉炎 5 不能用于高压泵推注造影剂 PICC常见并发症及处理 一 穿刺时并发症的预防及处理1 送管困难 原因 静脉痉挛 静脉瓣及分叉多 静脉有瘢痕 硬化 预防 保持与患者
9、良好的沟通 减低紧张及应激反应的强度 防止血管痉挛 确保穿刺鞘在血管内 即送鞘顺利 回血好 尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺 送管速度不要过快 对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管 2 导管异位 原因 体位 动脉畸形 动作粗暴 肺部病变 预防 摆好体位 上臂与躯体呈90 送管到颈部时 嘱患者将头转向术侧 下巴抵住肩膀 必要时助手协助 送管动作轻柔 匀速 防止粗暴 若撤导丝困难时可将导管拔至25cm处重新送管 置管后立即拍片确定导管头端位置 上腔静脉下1 3处 第三前肋间隙 第6 7胸椎 心包影膨出处 PICC常见并发症及处理 3 误伤动脉 神经原因 技术问题预防 避免穿刺过深 进针时15
10、 30 角穿刺 穿到动脉时立即拔针 加压包扎止血 避免在有静脉瓣处进针 防止刺激瓣膜神经 进针部位不要过高 若损伤神经可做理疗 4 心律失常原因 导管插入过长预防 准确测量长度 避免导管过长 若出现心律失常回撤导管并经X光定位 PICC常见并发症及处理 5 局部出血 血肿原因 凝血机制异常 同一血管多次穿刺 同侧上肢多次穿刺 预防 提高穿刺技术 同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点 24h内冷敷 24h后热敷 涂抹静脉炎膏 利百素 喜疗妥 理疗促进血肿吸收 6 穿刺失败原因 血管条件差 技术不过关预防 正确选择血管 提高穿刺技术 宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率 置管后并发症及处理 一 机
11、械性静脉炎 最常见多发生在置管后2 10天临床表现 沿静脉走行发红 肿痛 有 红线 样改变 触之有条索状改变 有时表现成局限症状 局部的硬结 形成原因 置管过程中穿刺鞘和导管对血管内膜 静脉瓣的机械摩擦刺激引发变态反应 导管型号选择 预防 做好宣教 加强交流 避免患者过度紧张引起血管痉挛 操作时洗净手套上的滑石粉 将导管充分浸泡在生理盐水中 送管动作轻柔 匀速 插管后自穿刺点上方涂抹静脉炎膏 热敷预防静脉炎的发生 10天 嘱患者密切观察穿刺点皮肤 发现异常立即报告 做到早发现 早处理 新癀片 如意金黄散外敷消肿 理疗 紫外线治疗仪 合并使用抗菌素 体温升高时 置管后并发症及处理 二 导管堵塞
12、分为非血凝性堵塞和血凝性堵塞 末端开口式导管多见 一 非血凝性堵塞原因 维护不当 脂类堵塞 药物沉淀 配伍禁忌表现 输液速度受限或完全不能回抽和输液 可逐渐或突然堵塞 预防 严禁连续输入有配伍禁忌的药物 输注血制品或粘稠药物后必须马上冲管 给予充分 正确的冲管 处理 易溶于酸性药物的沉积 0 1 NHCL易溶于碱性药物的沉积 碳酸氢钠脂类的堵塞 70 酒精 0 1 NaOH 氢氧化钠 置管后并发症及处理 二 血凝性堵塞 末端开口式导管多见原因 导管末端位置不对或发生易位胸腔压力增加导管维护不当表现 部分或全部的回抽或注入困难可以突然发生也可逐渐加重预防 导管末端位置正确脉冲式正压封管严格遵守正
13、确的冲管液浓度 量和冲管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔压力增高的活动 处理 尿激酶溶栓 浓度5000u ml 一支10u的尿激酶加入20ml生理盐水内 一个三通 两个注射器 20ml 10ml各一 负压再通 保持30分钟至1小时 回抽有回血在冲管 置管后并发症及处理 三 静脉血栓生成原因 导管固定不良 末端位置不理想 血管壁受损或炎症年龄大 血流速度缓慢血液高凝状态处理 溶栓抗凝治疗拔管预防 根据血管粗细选择合适规格的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤保持导管末端在适当位置 固定好导管嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕对易发生血栓的患者可预防性应用抗凝剂 低分子肝素钙皮下注射2 日 医嘱 置
14、管后并发症及处理 四 导管内回血原因 导管受损 瓣膜受损导管易位突然的胸腔压力增加 例如咳嗽处理 及时冲 封管 重拍片确定导管位置 五 穿刺点渗液原因 纤维蛋白鞘形成患者低蛋白血症导管于穿刺点下破裂处理 溶解 持续慢滴肝素液 需在医嘱及监护下 补充蛋白将管道逐渐拔出检查 置管后并发症及处理 六 穿刺点渗血原因 患者凝血机制异常导管自由出入穿刺点频繁穿刺位置不好 在活动最多处 皮肤穿刺点与血管穿刺点过近处理 弹力绷带加压包扎止血解决导管自由出入穿刺点避开关节处 进针时不要直接进血管 在皮下走一小段最佳 还可避免感染性静脉炎发生七 单纯的穿刺侧上肢肿胀原因 静脉回流障碍处理 抬高患肢 热敷 活动手
15、掌 置管后并发症及处理 八 化学性静脉炎原因 酒精进入导管隧道刺激处理 涂抹静脉炎膏3 4次 日预防 使用酒精消毒时避开穿刺点1cm九 细菌性静脉炎及导管感染原因 透明贴膜区域及导管被污染导管自由出入体内维护时无菌观念不严 未按要求处理 做血培养选用敏感抗生素必要时拔管并做管道的细菌培养 头段和皮肤段 无菌裁管 对侧抽血培养对照预防 严格无菌操作按时更换贴膜固定好导管体外导管需全部盖于无菌敷贴下做好院外护理宣教患者体温高于正常时不予置管 置管后并发症及处理 十 气栓原因 处理 预防 置管后并发症及处理 十 接触性皮炎 原因 过敏体质患者用药后增加了皮肤敏感性处理 更换透气性强的贴膜或其他方法固定预防 选择贴膜在使用贴膜前用皮肤保护膜十一 导管脱出移位原因 固定不当活动过大胸腔压力改变预防处理 良好地固定导管穿刺时避开肘窝部位更换敷料时切忌将导管带出体外体外导管完全覆盖在透明贴膜下 请同行们批评指正 谢谢祝朋友们万事如意
