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1、闭塞病变钢丝/小球囊通过后 无血流现象的分析与处理 解放军总医院 心血管病中心 心血管内科 王 禹 一、基本概念 通常的无血流/慢血流定义: 再血管化治疗后,IRA完全再通,在没 有栓塞、痉挛、夹层、血栓和竟争血流等 因素存在的情况下,冠脉前向血流TIMI 0-2级。 TIMI 1级:无复流(no reflow) 血流 TIMI 2级:慢血流(slow flow) 再灌注后:即刻无复流 时间 24-48h:延迟无复流 功能型:开放、解剖结构完整的微血管,具有可逆性 功能形态 解剖型:微血流解剖结构受到破坏 ,导致不可逆心肌细胞及 成分损坏 分类 n临床因素:女性、糖尿病、Q 波计数、高脂血症
2、n血管病变因素:高负荷血栓、钙化、溃疡病变,粗大的右 冠状动脉,退行性大隐静脉桥病变; n治疗方式:旋磨、旋切术,支架置入高压扩张后; 危险因素 闭塞病变钢丝通过或小球囊扩张后 无血流,是一种并不少见的情况;其 机制不同,处理原则不尽相同; 二、发生机制 I 介入操作的因素; II 闭塞血管的因素; I 介入操作因素 A 最常见,钢丝完全走行在假腔; B 钢丝部分或节段走行在假腔; C 预扩张球囊直径过小、长度过短,高度钙化纤维 化硬病变,扩张效果差;对于弥漫长病变,未能 全部充分扩张,仍在闭塞远段遗留尚未扩张的几 乎闭塞病变; II 闭塞血管因素 A 血管本身发育很细小; B 长期闭塞的远段
3、血管腔大范围 “实变”-血栓机化 、纤维化、钙化;或虽有管腔,但由于长期侧枝循 环压力很低,血管几乎或完全塌陷; C 闭塞部位远段仍然有高度狭窄或几乎闭塞病变段; D 侧枝循环非常良好,逆向血流压力较高; E 梗塞相关的血管;位于室壁瘤表面的冠脉血管,由 于室壁瘤形成,心室肌变薄,此部位的冠脉血管被 严重拉直变形,同时也变得很细、血流缓慢; F.远段微血管栓塞 微栓塞:粥样斑块破裂碎片、血栓残渣、黏附聚集的 炎症细胞、刚形成的微血栓,CTO介入干预使斑块、 血栓 碎片、 脂质等脱落 G.远段微血管痉挛 血管内皮细胞扩血管物质(NO、PGI2)合成减少,缩血 管物质(ET、TXA2)生成增多,冠
4、状动脉闭塞可以触发交感 反射,造成2肾上腺素微小血管收缩 预防和处理 术前 反复仔细阅读造影图像,包括细微的前向血 流的痕迹;侧枝循环的走行和到达的位置及整个 闭塞血管远段走行的轮廓;并熟记于脑中; 作为助手,应该进行良好的冠脉造影准备,足够 长电影采集时间和良好的造影剂注射,使得前向 血流和侧枝循环,显示到最清晰程度; 术中 必须尽可能确保钢丝走行于真腔,而后才开始球囊 操作;当很困难确定钢丝位于真腔时,可先用未 扩张的最小球囊通过闭塞部位数次,再造影显示 远段,且不可盲目扩张; 当确信钢丝走行于真腔,小球囊扩张仍不能清晰显 示远段血管时,应果断应用较大球囊2.0-2.5X20 再行扩张,以
5、完全地清晰显示远段血管闭塞和狭 窄情况;才能完全抵消侧枝血流压力,使得远端 血管完全显影; 血管扩张剂:硝酸甘油冠脉内注射; 当确定钢丝小球囊均是走行在真腔时,可经 冠脉注射硝酸甘油等血管扩张剂,良好地扩张长 期塌陷、闭塞的远段血管,使得其显示出其真实 尺寸;并为下一步选择合适尺寸的支架奠定基础 ; 药物扩张冠状动脉 钙通道阻断剂 维拉帕米或地尔硫卓,可逆转部分无血流 ,已经成为普遍认可的治疗方法 硝普钠 2003年美国心血管造影和介入学会对无血流的处 理指南中,硝普钠被列为治疗无血流病例一线药物 腺苷 (1)抑制无血流时心肌局部的炎症反应,减少氧自由 基的生成, (2)减轻钙内流,引起平滑肌
6、松弛,扩张微血管 ,(3)降低白细胞黏附力和细胞毒性,防止微栓塞 钾离子通道开放剂 尼可地尔,激活K-ATP通道,扩张冠 脉阻力血管,减少心肌细胞钙超载和中性粒细胞活性,可使 微血管免受损伤 抗血小板聚集、溶栓治疗,减少微血栓 GPb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗,可在血栓负荷较重AMI 患者术中常规使用 冠脉内溶栓剂 推断存在远端微血栓形成者, 可以考虑使 用, 小剂量溶栓药物联合使用GPb/a 受体拮抗剂,可 使AMI患者更容易达到TIMI 3级,但效果存在争议 -Sharma etal. Intracoronary administration of abciximab during p
7、ercutaneous coronary interventions: should this be the routine and preferred approach? Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006,11(2):136-141. 其他可能有效的方法 冠脉内推注淡肝素盐水: 有助于清除由于蓄积的白细胞、红 细胞或微栓子引起的微血管填塞,但缺乏相关研究 前列腺素E1和山莨菪碱:可能扩张微血管,减轻无复流的发生 IABP:通过增加冠脉舒张期冠脉血流 ,改善心肌组织水平灌 注,减少无复流范围 他汀类药物:长期口服减轻斑块负荷,可减少无复流发生几率 钠氢交换和钠钙交换抑制剂、氧自由基清除剂: 动物实验可减轻再灌注损伤,但临床研究结果不 一,确切作用尚需尚需进一步证实 内皮素受体拮抗剂和TXA2合成酶抑制剂:联合应 用理论上可以有效预防无复流的发生 缺血后适应:可以减轻再灌注损伤,改善微循环,基础 研究取得较大进展,但临床应用研究不多 研究进展 Thank you!