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1、闭塞病变钢丝/小球囊通过后 无血流现象的分析与处理 解放军总医院 心血管病中心 心血管内科 王 禹 一、基本概念 通常的无血流/慢血流定义： 再血管化治疗后，IRA完全再通，在没 有栓塞、痉挛、夹层、血栓和竟争血流等 因素存在的情况下，冠脉前向血流TIMI 0-2级。 TIMI 1级：无复流(no reflow) 血流 TIMI 2级：慢血流(slow flow) 再灌注后：即刻无复流 时间 24-48h：延迟无复流 功能型：开放、解剖结构完整的微血管，具有可逆性 功能形态 解剖型：微血流解剖结构受到破坏 ,导致不可逆心肌细胞及 成分损坏 分类 n临床因素:女性、糖尿病、Q 波计数、高脂血症
2、n血管病变因素:高负荷血栓、钙化、溃疡病变，粗大的右 冠状动脉，退行性大隐静脉桥病变； n治疗方式:旋磨、旋切术，支架置入高压扩张后； 危险因素 闭塞病变钢丝通过或小球囊扩张后 无血流，是一种并不少见的情况；其 机制不同，处理原则不尽相同； 二、发生机制 I 介入操作的因素； II 闭塞血管的因素； I 介入操作因素 A 最常见，钢丝完全走行在假腔； B 钢丝部分或节段走行在假腔； C 预扩张球囊直径过小、长度过短，高度钙化纤维 化硬病变，扩张效果差；对于弥漫长病变，未能 全部充分扩张，仍在闭塞远段遗留尚未扩张的几 乎闭塞病变； II 闭塞血管因素 A 血管本身发育很细小； B 长期闭塞的远段
3、血管腔大范围 “实变”-血栓机化 、纤维化、钙化；或虽有管腔，但由于长期侧枝循 环压力很低，血管几乎或完全塌陷； C 闭塞部位远段仍然有高度狭窄或几乎闭塞病变段； D 侧枝循环非常良好，逆向血流压力较高； E 梗塞相关的血管；位于室壁瘤表面的冠脉血管，由 于室壁瘤形成，心室肌变薄，此部位的冠脉血管被 严重拉直变形，同时也变得很细、血流缓慢； F.远段微血管栓塞 微栓塞：粥样斑块破裂碎片、血栓残渣、黏附聚集的 炎症细胞、刚形成的微血栓，CTO介入干预使斑块、 血栓 碎片、 脂质等脱落 G.远段微血管痉挛 血管内皮细胞扩血管物质(NO、PGI2)合成减少，缩血 管物质(ET、TXA2)生成增多,冠
4、状动脉闭塞可以触发交感 反射,造成2肾上腺素微小血管收缩 预防和处理 术前 反复仔细阅读造影图像，包括细微的前向血 流的痕迹；侧枝循环的走行和到达的位置及整个 闭塞血管远段走行的轮廓；并熟记于脑中； 作为助手，应该进行良好的冠脉造影准备，足够 长电影采集时间和良好的造影剂注射，使得前向 血流和侧枝循环，显示到最清晰程度； 术中 必须尽可能确保钢丝走行于真腔，而后才开始球囊 操作；当很困难确定钢丝位于真腔时，可先用未 扩张的最小球囊通过闭塞部位数次，再造影显示 远段，且不可盲目扩张； 当确信钢丝走行于真腔，小球囊扩张仍不能清晰显 示远段血管时，应果断应用较大球囊2.0-2.5X20 再行扩张，以
5、完全地清晰显示远段血管闭塞和狭 窄情况；才能完全抵消侧枝血流压力，使得远端 血管完全显影； 血管扩张剂：硝酸甘油冠脉内注射； 当确定钢丝小球囊均是走行在真腔时，可经 冠脉注射硝酸甘油等血管扩张剂，良好地扩张长 期塌陷、闭塞的远段血管，使得其显示出其真实 尺寸；并为下一步选择合适尺寸的支架奠定基础 ； 药物扩张冠状动脉 钙通道阻断剂 维拉帕米或地尔硫卓，可逆转部分无血流 ，已经成为普遍认可的治疗方法 硝普钠 2003年美国心血管造影和介入学会对无血流的处 理指南中,硝普钠被列为治疗无血流病例一线药物 腺苷 (1)抑制无血流时心肌局部的炎症反应,减少氧自由 基的生成, (2)减轻钙内流,引起平滑肌
6、松弛,扩张微血管 ，(3)降低白细胞黏附力和细胞毒性，防止微栓塞 钾离子通道开放剂 尼可地尔，激活K-ATP通道，扩张冠 脉阻力血管,减少心肌细胞钙超载和中性粒细胞活性,可使 微血管免受损伤 抗血小板聚集、溶栓治疗，减少微血栓 GPb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗,可在血栓负荷较重AMI 患者术中常规使用 冠脉内溶栓剂 推断存在远端微血栓形成者, 可以考虑使 用, 小剂量溶栓药物联合使用GPb/a 受体拮抗剂，可 使AMI患者更容易达到TIMI 3级，但效果存在争议 -Sharma etal. Intracoronary administration of abciximab during p
7、ercutaneous coronary interventions: should this be the routine and preferred approach? Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006,11(2):136-141. 其他可能有效的方法 冠脉内推注淡肝素盐水： 有助于清除由于蓄积的白细胞、红 细胞或微栓子引起的微血管填塞,但缺乏相关研究 前列腺素E1和山莨菪碱：可能扩张微血管，减轻无复流的发生 IABP：通过增加冠脉舒张期冠脉血流 ，改善心肌组织水平灌 注，减少无复流范围 他汀类药物：长期口服减轻斑块负荷，可减少无复流发生几率 钠氢交换和钠钙交换抑制剂、氧自由基清除剂： 动物实验可减轻再灌注损伤，但临床研究结果不 一，确切作用尚需尚需进一步证实 内皮素受体拮抗剂和TXA2合成酶抑制剂：联合应 用理论上可以有效预防无复流的发生 缺血后适应：可以减轻再灌注损伤，改善微循环，基础 研究取得较大进展，但临床应用研究不多 研究进展 Thank you!
