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1、中医药理论与危重病营养,山东省中医院急诊、ICU 孔立,危重病的概念,危重病的概念 危重病的基本问题 ICU治疗的病证MODS 胃肠功能障碍在MODS中的地位 胃肠功能障碍的原因 危重病的营养状况 危重病营养的形式方法 危重病营养的途径 危重病营养的目的 中医药理论,危重病的概念,危重病医学（CriticalCareMedicine，CCM）是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科，它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗，最大限度地提高危重病人的生存率。医学领域中的各专业均可能产生危重病人，因
2、此危重医学涉及医学领域中的临床各科，它与临床各科既有纵的联系，也有横的联系，因此，对危重病医学学科的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。,ICU的基本手段,检测手段 脏器支持手段 抗感染技术 其他治疗手段（更精确） 营养技术与方法（更重要）,ICU收治的病种,1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能
3、恢复到原来状态的患者。 4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。 5.优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。,危重病人的问题,危重病的基本问题是新陈代谢 新陈代谢 灌注与氧和 代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。,中医理论与危重病营养,一、重症医学 临床营养支持理论技术的发展 二、中医自黄帝内经脾胃论 疾病的
4、治疗、康复离不开营养，米汤、生姜、大枣等。疾病的益忌等。,危重病人营养状况,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。,危重病人的代谢特点,内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应性降低 胰岛素抵抗现象,危重病人的代谢特点,能量代谢增高 1
5、.静息能量消耗（REE） 2.基础能量消耗（BEE） 蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加、负氮平衡 脂肪代谢紊乱 维生素代谢改变,胃肠道功能改变,应激性溃疡 肠道菌群失调 肠道屏障功能障碍 肠源性细菌移位,脓毒症胃肠功能障碍患者的症状体征分布特点,对80例患者的87项症状及体征的出现次数及出现频率（指在80例患者中的出现率）进行计算，未列出症状的出现率20%。 出现频次较高的15个症状体征，其中腹胀、纳呆、便秘、泄泻、脘痞出现频次最高，在78.8%、53.8%、50.0%、46.3%、43.8%。,脓毒症胃肠功能障碍舌象特点,黄苔、舌淡红、薄苔、舌红、厚苔、腻苔出现频次最高，在65.0
6、%、37.5%、36.3%、30.0%、30.0%、28.8%。,危重病人的代谢特点,蛋白质（氨基酸） 脂质的代谢 碳水化合物 疾病状态 维生素 代谢和作用也不一致 微量元素 疾病不同时期,危重病人的代谢特点,危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重病人营养支持目的,一、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 二、通过营养素的药
7、理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,营养支持的原则,确定应激程度 计算能量需要量 1.Harris Benedict 公式 2.体表面积能量计算 3.血液流变学能量计算 确定各种营养物质的供给量 确定营养支持方法,营养支持的适应证,重度的系统性炎症反应 胃肠道功能障碍 肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应 无法进食或进食不良者 急性坏死胰腺炎病人 中、重度营养不良病人 轻度肝、肾功能衰竭者,营养的途径,肠外营养（PN） 肠内营养（EN）,肠外营养发展历史,1896年前 葡萄糖通过静脉注射 1939年水解蛋白质开始应用于临
8、床 1940年结晶氨基酸经静脉输入人体 1942年静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白质 1953年脂肪乳剂治疗消瘦患儿获得成功 1957年美国棉子油为原料的脂肪乳剂 1962年瑞典报导用大豆油为原料以卵磷脂为乳化剂的脂肪乳剂，经临床应用无不良反应， 1959年在外科患者的代谢治疗中，首次提出了最佳热能与氮的比值为627.6KJ（150kcal）：18氮。,肠外营养,肠外营养液的配置 配制环境和设备要求 配制室：专用配液室 层流空气洁净台 配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数,肠外营养液的配置,配制方法 TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液 优点 1.全营养均衡输入 2.简
9、化输液过程 3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓机会,配置方法和注意事项 1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量 元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡 萄糖浓液23、阳离子浓度150mmol/L、 3.现配现用，2448小时内输完，冰箱保存 4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间,输入途径 1. 中心静脉营养（CPN） 禁忌证：出血倾向或局部感染。 （1）常用部位：锁骨下静脉（右侧） 、 颈内/外静脉（右侧）、股静脉
10、（2）特点： 不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重,2. 外周静脉营养(PPN) （1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者 （2）降低初始费用 （3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于800900mmol/L （4）不利之处 需频繁穿刺 易引起血管疼痛、静脉炎等并发症,肠内营养,300年前 ：牛奶、动物的血液等混合物。 在二战结束后 1957年Greenstein等宇航员的肠内营养 1965年 1973年腹部手术后作导管针空肠造口术， 1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。 90年代肠内营养越来越被重视，
11、,肠内营养的重要意义,肠粘膜屏障 防止细菌易位 维持肠粘膜代谢 谷氨酰胺和膳食纤维 肠道免疫防御功能 降低机体应激状态,肠粘膜屏障,机械屏障 化学屏障 生物屏障 免疫屏障,肠内营养优点,改善和维持肠道粘膜细胞完整性 符合生理 减少肝、胆并发症的发生 体重的增加和氮潴留均优于PN 促进肠蠕动的恢复 技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。,“价廉、简便、有效、合乎生理”, If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be usedeffectively, the critically ill patientcan b
12、e saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如 果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。 Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的种类,要素饮食 匀浆膳 混合奶 组件型肠内营养制剂 特殊应用型肠内营养制剂,肠内营养的配方,世界上已商品化生产的就有上百种，其中完全膳食是外科常用的肠内营养制剂，其所含的各种营养素齐全，其组成是易于吸收的单体物质，无机离子和已乳化
13、的脂肪微粒，主要能源物质的糖类为葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可为氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多种无机盐和维生素，当摄入一定量的完全膳食可满足病人的需要。,肠内营养配方按蛋白质性质分类,氨基酸类制剂，如爱伦多，这种肠内营养制剂不需消化便可吸收 短肽类制剂，如百普素、百普力，复方营养要素，这种肠内制剂需少许消化便可吸收 整蛋白类制剂，如安素、能全力、康全力等，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制，需完全消化后方能吸收,肠内营养添加的特殊营养物质,谷氨酰胺 精氨酸 n-3脂肪酸 膳食纤维 免疫营养与免疫微生态营养 肠内营养联合生长因子的应用,肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指
14、肠、空肠插管喂养,肠内营养的输入途径 3.胃造瘘术 4.空肠造瘘,中医理论与现代营养,中医历代重视营养 中医营养理论与现代营养理论相合 重视胃更重视脾的功能 MODS治疗应重视中焦脾胃 中药调理辨证论治显功夫,中医历代重视营养,景岳全书中“凡伤寒饮食有宜忌，不欲食不可强食，强食者助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。“等精辟论述，可以说是营养学的创始。在我国古代不仅有专门从事饮食配伍的“食医“，而且拥有50多篇百余卷饮食治疗和营养卫生的专著，如食疗本草、食医心鉴、黄帝内经、食性本草、千金实话等，,中医营养理论与现代营养结构,营养 早期低营养,合理与健康食谱,黄帝内经,一、五谷为养、 二、五果为
15、助、 三、五畜为益、 四、五菜为充 六元正纪大论”大积大聚，其可犯也，衰其大半而止“谓重身之毒，有故无损，衰其大半而止” “大毒治病，十去其六-无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之。”“如饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正”,营养理念,早期的高 适当 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 早期的分解代谢的低营养，合成代谢的高营养,中医的营养理念,医经原旨如饮食亦贵得宜，皆不可使
16、之太过，过则反伤其正” 热论篇帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也，歧伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗。-病热当何禁之？歧伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”,”,中医的营养理念,饮食自倍，脾胃乃伤。 脾胃伤，百病生，脾胃伤，百病难复。 疾病的整个病程，注意保护脾胃 有胃气则生，无胃气则死。 就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。,重视胃更重视脾的功能,脾胃为后天之本 脾胃的生理功能 脾胃的病理 不生津液精微，就生痰浊、淤血,食物偏性与食物治疗 药物偏性与治疗 四气五味 升降浮沉,MODS治疗应重视中焦脾胃,中焦是MODS五脏转化的枢纽 中焦气血转化的枢纽 中焦是气血生化之源 中焦也是病理产物生化之源 中焦是预后的关键,中药调理辨证论治显功夫,脾胃虚弱 胃阴虚，胃气上逆 痰热中阻 胃热炽盛 胃脘积滞 肝胃不和 脾气虚、脾阳虚、脾不统血 寒湿困脾、湿热
