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1、连续性肾脏替代治疗 的临床应用,一、发展历史 二、主要适应症 三、临床特点与优势 四、 CBP方式和临床应用 五、抗凝剂使用 六、置换液使用 七、血管通路建立 八、病人护理 九、临床注意点,一、 发展历史,1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器
2、进行CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包
3、裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。,经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一
4、，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。,二、主要适应症,肾脏病领域适应症： 1、ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等； 2、 ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点 ； 3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征 (SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）； 4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹 膜透析疗效差。 5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿
5、毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,非肾脏病领域适应症： 1、全身性炎症反应综合征(SIRS) 2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 3、急性重症胰腺炎（SAP） 4、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure) 5、挤压综合征（Crush Syndrome） 6、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass) 7、多器官功能障碍（MODS） 8、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休 克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。,代表物质 清除机制 小分子溶质 (MW50000) 白蛋白 对流,CRRT治疗时各种溶质的清除机制,弥散(diffusion)：由于半透膜两侧的溶液浓
6、度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。透析主要利用弥散原理。对流(convection) 通过滤膜两侧压力差，物质随水的跨膜移动而移动。血液滤过主要利用对流原理。,三、CRRT临床特点与优势,1. 血流动力学稳定 CRRT与传统的普通间歇性血液透析(IHD)相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤
7、其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。 CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚无定论。,2. 溶质清除率高 CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d (20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器
8、功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。 IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为 40L，如果尿素清除率为1830 ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.51.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。,3. 清除炎性介质 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌/无致热原溶
9、液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。大部分细胞因子分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo 等证实CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8 )、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH，治
10、疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。,4. 提供充分的营养支持 大多数慢性肾
11、衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。,. CRR
12、T的缺点 与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,三、CRRT的方式,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH ) 连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF） 缓慢连续性超滤(slow con
13、tinuous ultrafiltration，SCUF) 连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD) 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF) 目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用V-V方式,连续性血浆滤过吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管-RAD (renal tubule assist device) 体外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist device),原理: CAVH是直接利用人
14、体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为8.012kPa(60-90 mmHg)时，血流量可达50100 mlmin，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,1. CAVH,置换液,动脉端,静脉端,血滤器,CAVH连接模式图,滤过液,肝素泵,取样口,标准 应用高通量血液滤过器 血流量(Qb)：50-100 mlmin 超滤率(Qf)：8-12 mlmin 补充置换液 CAVH每天可超滤1218L的液体，相当于肾小球滤过率812mlmin。其原理与血
15、液滤过(HF)相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。 技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为10，尿素清除量也不会超过18 L24h。,原理 CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。,2. CVVH,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,标准 应用高通量血液滤过器 中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路 借助血泵驱动血液循
16、环 Qb：100 180 mlmin，Qf: 1000 mlhr 补充置换液 4500ml/hr,特点： CVVH采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过(PACVVH)。 CVVH血流量可达100180 mlmin，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前稀释法时， CAVH置换液可增加到48108 Ld。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。,原理 CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为15 mlmin可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，当透析液流量增加至50 ml
