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1、急腹症,阳曲县人民医院 王永辉,急腹症,一、概念：指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。 （七年制规划教材 人卫版）,急腹症,1. 概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 2. 特点：发病急 进展快 变化多 病情重 （五年制规划教材 人卫7版）,急！,2020/1/8,5,常见急腹症,急性阑尾炎 胆囊炎与胆石症 胃十二指肠溃疡穿孔 急性肠梗阻 急性胰腺炎 上消化道出血 胆道急性感染 胆道蛔虫症,腹腔外脏器及全身疾病,1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺
2、梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛 2 结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热 3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石 4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症 5 急性溶血、腹型过敏性紫癜 6 腹型癫痫 7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损 8 神经官能症,妇产科疾病,急性附件炎，急性盆腔炎，卵巢黄体破裂，卵巢肿瘤扭转，异位妊娠破裂。,急性腹痛的机制,二、分类 1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激； 2、体性痛(躯体痛) ：体腔壁内面神经
3、末梢受刺激； 3、牵涉痛（放射痛）：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。,腹痛的分类,根据腹痛性质的分类法 根据腹痛传导途径的分类法,根据腹痛性质的分类法(1),阵发性绞痛 为平滑肌痉挛性收缩或蠕动增强所引起。其特点是，腹痛突然发生，短时间内即可达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。这种疼痛往往表示空腔器官有痉挛或梗塞，如肠梗阻，胆结石及泌尿系统结石等。 三种常见绞痛的鉴别,根据腹痛性质的分类法(2),持续性胀痛（或钝痛）：持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示在炎症的同时还伴有空腔器官的梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔器官的梗阻已并发
4、炎症或已发生血运障碍。 持续性捻痛（或拧痛）：为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。,根据腹痛性质的分类法(4),烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。 刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎等。,根据腹痛传导途径的分类法(1),内脏性腹痛：内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官机能紊乱的信号。特点：部位不精确、范围较弥散、多数脏器的疼痛感觉位于中线上、腹痛感受位置与其相同胚胎来源的脏器部位相似。,根据腹痛传导途径的分类法(2),腹壁性疼痛的特点
5、：疼痛尖锐、程度剧烈、范围清晰、定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疾病的脊髓节段。,根据腹痛传导途径的分类法(3),牵涉痛（referred pain）是腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。特点是内脏感觉移行到体壁感觉，又称感觉-感觉的反射现象，疼痛锐利、程度剧烈、定位准确、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏。,牵涉痛,躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛 内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛 举 例：
6、 胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部,根据腹痛传导途径的分类法(4),转移性疼痛（shifting pain）：是随着病情发展出现从内脏疼向腹壁痛转变的现象。,腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(1),腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(2),腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(3),腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(4),急性腹痛病人疼痛性质的确定,损伤、炎症、缺血时的致痛过程,缺血,损伤,直接或间接刺激神经或痛感受器,快痛,局部酸化H+,循环细胞 解体破坏
7、,释放激肽致活酶,钾,血小板和组织细胞破坏,+2球蛋白,5-羟色胺和组织胺,慢痛,痛感受器,血管扩张、通透性增加 组织水肿、细胞增多,激肽,炎症,腹痛的诊断,（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状 （3）其他伴随症状 2.月经史 3.既往史 （二）体格检查 1.全身情况 2.腹部检查 3.直肠指诊 （三） 辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、 动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1） （1）腹痛： 主要包括腹痛发生的 疼痛诱因 疼痛部位、 疼痛性质 疼痛程度。,（1）腹痛,诱因 腹痛多与饮食有关 如： 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物
8、急性胰腺炎- -过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食 肠扭转-剧烈活动,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2） 1）腹痛发生的诱因： 外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3） 2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致,腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区 左上腹、上腹部、右上腹； 左腰腹部、脐周 、右腰腹
9、部； 左下腹、下腹部、右下腹； 弥漫性或部位不定,腹部分区 示意图,部位,一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致 1.上腹部： （1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/ 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎 各种药物或毒素引起的
10、腹痛 3.下腹部 （1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石, 腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）： 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置， 常见于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠
11、、盆腔病变中下腹,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,急性腹痛转移示意图,腹痛常见放射区,腹痛背部放射区,急缓,开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等,性质,持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表
12、示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,三种绞痛鉴别点,程度,轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔,疼痛的程度： 与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、 梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,（2）消化道症状,厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-
13、呕吐晚或不呕吐,急腹症常见的病理与病因,1.炎症性病变： 细菌感染、毒素等 2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用： 血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激 3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用： 腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等 4.局部缺血性改变： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等,急腹症的发病机制,阑尾炎或输卵管炎或卵巢囊肿蒂扭转,肝脓肿、肝内胆管结石、结石性胆囊炎、胰腺炎等,脾破裂,胃穿孔,尿路结石,较常引起休克的急性腹痛,外科急腹症的分类,一、局限性炎症疾病,阑尾炎、胆囊炎、憩室炎 1、起病后，腹痛渐重渐广 2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位 3、初期感染症状不明显。渐
14、重 4、病程中感染局限性机会较大,二.脏器突然穿破致广泛炎症疾病,胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂 1、发病骤、发展快 2、腹痛从病灶开始蔓延全腹 3、感染症状早、明显 4、腹内感染不易局限、易休克,三、腹腔内大出血疾病,肝脾破裂及血管破裂 1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量 2、腹痛开始于病灶部位 3、全身感染症状不明显 4、有失血表现 5、腹穿有不凝血,四.腹内管状脏器单纯性梗阻疾病,粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫 1、突然、始即剧痛 2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常 3、早期体征不明显 4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显 5、对症治疗可缓解
15、,五、腹腔内脏急性循环障碍疾病,绞窄性肠梗阻 1、突然，始即剧痛 2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛 3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化 4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭,年龄与性别,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见 儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、 胆道蛔虫症为主 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见 男 性 ：胃十二指肠穿孔多见,呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关,如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（12） 注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！ 急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,
