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1、支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治,第二军医大学呼吸病专科中心 李 强 第二军医大学附属长海医院,一、定义,咯血(hemoptysis):是指喉部以下的呼吸道出血,经口腔咯出。,少 量 咯 血:指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血:指24h咯血量在100600ml。 大 咯 血:指24h咯血量超过600ml,或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5,但死亡率高达732),引起大咯血的前3位常见病因:,1、肺结核; 2、支气管扩张; 3、肺部肿瘤;,医源性大咯血:支气管镜相关大咯血、经皮介入诊疗、 经血管的介入诊疗、放射治疗等。,支气管镜操作相关性大咯血的定义:,所有因支气管
2、镜诊断或治疗性操作所引起的,单次出血量100ml的声门以下的出血,我们称其为“”。,在咯血病人中,其死亡率与单位时间内的咯血量有关:,4h; 死亡率为 71 416h; 死亡率为 45 1648h;死亡率为 5,咯血量600ml,教训一,患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院,为清除左 下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。,患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院,为清除左 下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。,退镜时检查右侧支气管时,发现右中叶支气管开 口处有一息肉样性生物,见下图:,活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。,活检后即刻出现大出血,支气管镜吸引 血液,但很快视野消失。 医生将支气管镜
3、退出后清理镜面,当再想将镜子插入时已经找不到声门了,再请麻醉科医生赶到现场,成功进行气管插管后,心肺复苏5小时后无效,宣布病人死亡。,我很无辜!,操作者,整个团队。,事情处理完了以后,留给我们的教训和困惑:,1、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间建立起人工气道; 2、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形?,Dieulafoys diseas of the bronchi,1898年法国的外科医生-dieulafoy 发现在胃部粘膜下存在着一种血管变异。 后来发现在胃之外的许多脏器都存在这类血管变异,但发生在支气管系统的报道则很少。,Dieulafoys diseas of the bron
4、chi,患者,男性,48岁,“因反复间断性大咯血4年,再发入院”。既往一直诊断为“支扩”。,在支气管粘膜下有一种血管畸形叫:Dieulafoys diseas of the bronchi,大家 在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时 要特别注意。,患者胡清华,男性,73岁,已婚,汉族,江西籍。 因“反复发热、咳嗽、咳痰4月”由门诊拟“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。,Case 3,患者于2006年7月,无明显诱因出现发热,最高达39.3,伴有咳嗽、咳痰,以白色粘痰为主,外院胸片示右下肺片状渗出性改变。 在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转,但复查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。
5、9月30日患者受凉后再次出现上述症状,于当地医院抗感染治疗,症状再次缓解,复查CT提示右肺下叶后基底段可见片状高密度影,较前有所吸收。 11月6日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检查,提示右下肺开口可见菜花样新生物,病理示慢性炎症,部分鳞状上皮轻度异型增生。,支气管镜下所见,支气管镜检查,术中气管镜经鼻插入顺利,声门闭合可,气管环存在,隆突锐,活动可,右下叶基底段开口被新生物大部阻塞,内有较多粘稠分泌物,新生物边缘距右中叶开口0.5cm,于该处活检,左右其余各叶段支气管未见明显异常。术后病理报告为: 错构瘤。,在采用电刀对肿瘤组织进行切除时,出现了大出血,我们迅速给患者进行了气管插管,并不断地
6、将气管内的积血 吸出,但由于出血量太大,10分钟的时间,估计约有1000ml, 血氧饱和度掉至40%,我们迅速给患者接上人工通气,但氧 饱和度仍上不去。此时我再看病人时才发现患者仍处于平卧位。 迅速将其体位调整至患侧卧位,并清理气道内的残余血块后,血 氧饱和度逐步升至8590%。给予静脉镇静后,生命体征逐渐 平稳后转胸外科手术。,术后病理证实为:错构瘤。这就告诉我们:良性肿瘤组织中 同样会有大的血管,行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细 致评估。,救治成功的要点或经验:,1、在第一时间给病人建立了人工气道; 2、给病人静脉推注垂体后叶素6个单位及立止血1个单位; 3、患侧卧位; 4、人工通气;
7、5、咪唑安定5mg,静推。,一、救治所需的相关器材,40 CM,支气管封堵导管,Case 4,在对右侧的中叶支气管进行活检时,出现了大出血。,救治过程 我们随即给患者 1、实施了气管插管; 2、随后将患者调整患侧卧位; 3、并给予垂体后叶素6各单位以及立止血1 个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生 理盐水局部喷洒等,但出血仍不止; 4、最后我们采用1.2CM直径的球囊压迫右中间段支 气管,在出血得到控制后,转胸外科实施了右中 下肺切除。,我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗? 可不可以不做手术呢?,Crocco et al. 7 reported a 71% mortality rate
8、 in patients who lost 600 ml of blood in 4 h, a mortality rate of 22% in patients with 600 ml within 416 h, and of 5% in those with 600 ml of hemoptysis within 1648 h. When considering patients who lost more than 600 ml of blood within 16 h, mortality rates were shown to exceed 75% in those deemed i
9、noperable, 78% in operable patients who were not operated on because of patient refusal or delay in management as compared to 23% in those who underwent surgical resection.,Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, et al: Massive hemoptysis. Arch Intern Med 1968; 121: 495498.,经过这几个病人的救治过程的经验和教训的总结:,1、我们进一
10、步完善了我们的抢救药品和器材; 2、形成了我们针对支气管镜诊疗相关大咯血救 治的SOP。,救治要点:,1、在第一时间给病人进行气管插管,建立了人工气道; 2、静脉推注垂体后叶素及立止血,并采用垂体后叶素静脉滴注维持; 3、患侧卧位; 4、人工通气; 5、静脉镇静。必要时,在人工或机械通气保障的情况下,将自主呼吸打掉。 6、在出血仍不止的的情况下,积极地实施外科手术干预。,Case 5,雷某,男性,25岁。 反复发热3月伴双下肢出血点,咳嗽痰中带血1周。 患者入院后行外周血测定及骨穿明确诊断为“急性髓细胞白血病”,给予IDA化疗后,一度出现粒细胞缺乏并反复发热,曾行血培养1次提示“缺陷短波单胞菌
11、”,先后给予替考拉宁、美罗培南等多种抗生素应用2周,血常规正常,患者渐出现咳嗽、痰中带血,考虑真菌感染可能,故加用两性霉素B针剂滴抗曲菌治疗1周。发热无缓解,痰中带血症状好转。 查体:右下肺呼吸音弱,语颤减弱,可及少量干湿罗音.,经我科会诊后,考虑行支气管镜检查指征, 目的为: 1)肺部CT见右中间支气管腔内似见肿物,支气管镜检查可 以明确病原学诊断; 2)支气管镜下清理术清理右侧支气管腔内阻塞物,通畅气 道,改善右下肺阻塞性肺炎。,会诊意见,致命性大咯血的发生: 口鼻腔内有大量暗红色血液涌出, 2分钟内咯血超过2000ml!,随即行加长型的气管插管,并将气管套管的前端插入 左主支气管,球囊充
12、气后将左肺保护起来。,但观察一段时间后,患者的氧和很好。但右侧主支气管 的出血仍不端的从气管腔内咯出。,怎么办?,将气管导管后退,使导管的气囊正好嵌在隆突位置。这样在保护 左肺的同时,也将右肺封闭,以阻止右肺动脉的出血。,经过调整气管套管的位置,患者气道内出血停止。 在此过程中,心跳一直未恢复。,经过1个小时的奋战,患者气道内出血停止,氧和稳定。并给予一整套的心肺复苏措施的处理。 期间血液科、心内科、麻醉科、胸外科教授陆续赶到现场参与抢救,共给患者紧急输血4500ml。 在抢救到90分钟,大家都感到要绝望,准备要和家属告知患者没有生还的希望时,奇迹发生了,患者的心跳恢复。,病理所见:,支气管粘
13、膜坏死明显,透明软骨亦可见变性、坏死,坏死组织内散在分布大量曲菌菌丝 及孢子(HE100)。,切除的右中下肺 组织实变,肺泡 腔内充满新鲜 (HE100),经过这里患者的成功救治,我们心里有底了,在我们长海医院不应该因为支气管镜相关性出血,而导致患者的死亡。,如何做到的?,1、要完善支气管镜室的各种各种抢救药品和器材;,一、救治所需的相关器材,40 CM,支气管封堵导管,2、建立相应救治SOP,并要对所属人员 进行不断的培训;,救治要点:,1、在第一时间给病人进行气管插管,建立了人工气道; 2、静脉推注垂体后叶素及立止血,并采用垂体后叶素静脉滴注维持; 3、患侧卧位; 4、人工通气; 5、静脉
14、镇静。必要时,在人工或机械通气保障的情况下,将自主呼吸打掉。 6、在出血仍不止的的情况下,积极地实施外科手术干预。,3、术前要充分地了解和评估患者的全身 和病灶的情况;,Case5、,患者韩某,女性,75岁,因食道恶性肿瘤,于2011年11月17日,在外院行食管癌根治手术。术后因发生呼吸衰竭,而行气管切开,留置气管插管。2011年2月4日,患者于更换气管套管后出现窒息,紧急行床边支气管镜检查,未见明显异常,清理气道后患者平稳。 此后,患者反复出现过3次短暂窒息,2011年12月13日再次支气管镜检查,证实为“胸胃气管瘘”。立即给予更换加长气管插管,并辅助机械通气,2012年1月30日来我院急诊
15、植入气管覆膜金属支架。后经抗感染、化痰,平喘等综合治疗,2012年2月15日成功脱机出院。 2012年11月16日,患者再次出现窒息,于当地支气管镜检查发现,气管套管下方至隆突上,气管粘膜组织增生、肥厚,管腔狭窄。,2012年12月3日再次来我院急诊,行气管下段覆膜金属支架植入术,术后患者咳嗽,且不断有鲜血从气管套管咳出,气管镜 从气管套管中进入气管腔后发现,右侧基底段支气管不断 有新鲜血液溢出,立即给予冰肾上腺生理盐水,凝血酶等 局部止血药物,同时给予垂体后叶素6个单位静推,但止血 效果欠佳。随即给予有中间段支气管腔内球囊压迫止血。,压迫20分钟后,松掉球囊,观察出血停止,撤出球囊。清理 气
16、道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。,小心将气道内积血清除干净后术毕。 (术后发现患者的血小板仅为4.5X10 9/L),教 训,1、术前未对患者的凝血功能进行评价; 2、支架植入术中,因有气管套管的存在, 推送器植入过程中,未能监视推送器植入的植入深度,导致推送器将远端支气管及肺组织损伤,加之血小板减少等凝血功能障碍,结果导致了支气管镜操作相关性大出血的发生。,经 验,1、对于这种发生在远端支气管的大出血,支 气管腔内的球囊压迫是一种有效的止血手 段。如果发生在段一下支气管的出血,亦 可直接采用支气管镜压迫止血。,4、有条件的单位,在进行活检或介入治疗前, 可采用EBUS探测,以避开血管。,5、不要将注意力只集中在支气管腔内,很多大夫看到这种情况,即想着用APC或电刀去对肿瘤组织进行清理,我们选择了给其右主支气管植入了一枚金属支架,