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1、内容导航 处方 医嘱点评 解答围手术期预防用药认识误区 1 抗菌药物专项整治工作开展已经有3年了 在院领导的高度重视及全院医务人员共同努力下 我院抗菌药物临床应用治理活动工作已深入展开 抗菌药物临床应用管理工作已转入制度化 规范化的管理轨道 但有少数医师对抗菌药物政策法规 相关知识不太熟悉 意识有待增强 仍需加强管理 2 门诊处方 处方号 MS2400 xxx 患者 男 49岁 诊断 腹痛 处方 左氧氟沙星注射液100ml 0 3g 2用法 0 6givgttqd分析 1 临床诊断书写不全 不以 腹痛 等临床症状代替诊断 2 引起腹痛原因多种 此处方诊断书写不全导致无法判断是否有抗生素使用指针
2、 3 处方号 MS2407xxx 患者 男 51岁 诊断 外伤处方 阿莫西林克拉维酸钾分散片228 5mg 12 2盒用法 228 5mgpobid分析 1 处方诊断 外伤 受伤部位不清 为诊断书写不完全 如为预防用药 清洁 污染伤口 严格按38号文及抗菌药物相关管理规定 选择合理品种 静脉给药 掌握预防用药时间 如为感染 诊断中应注明 2 阿莫西林克拉维酸钾分散片用法用量不正确 成人 457mgpobid 4 处方号 Y495xxx 患者 女 49岁 诊断 过敏性紫癜 处方 阿奇霉素肠溶胶囊0 25g 6 3用法 5gpoqd分析 1 诊断书写不全 过敏性紫癜无使用抗菌药物指针 如存在感染
3、诊断上应明确 2 阿奇霉素用法不正确 应为0 5gpoqd 5 知识链接 预防用药为什么宜静脉给药 预防用药的目的是预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 使在整个手术期间 从切开皮肤到关闭切口 保持血和组织中有效抗菌药物浓度 充分覆盖手术造成的高危污染期 此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性 能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际 定植以前 所以一般宜静脉给药 一般术前0 5 2h内给药 6 判定依据 卫医管发 2010 28号 医院处方点评管理规范 试行 不规范处方 十 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 十四 医师未按照抗菌药物
4、临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 用药不适宜处方 五 用法 用量不适宜的 7 处方号 MS2186xxx 1 14 患者女 19岁 临床诊断 腋臭术后 处方 氟氯西林钠0 5g 6支 用法 0 5givgttbid 分析 1 腋臭术为II类切口 根据38号文 预防用药选择欠妥 2 预防用药时间欠妥 术前30min未给药 术后预防用药时间偏长 判定依据 见后相关内容 8 住院医嘱 L392xxx 患者 女 42岁 头皮完全撕脱伤修复术后并疤痕增生8月余 诊断 1 头皮完全撕脱伤修复术后疤痕增生 2 外伤性右耳缺如 3 外伤性双眼睑粘连 4 右脸疤痕增生 12 21行双侧眼睑疤痕松解术 双侧眉毛
5、再造术 医嘱 1 21 1 20 9 氯化钠100ml 氟氯西林1 0givgttQ8h 2 1 0 9 氯化钠100ml 拉氧头孢1 0givgttBid 9 分析 1 I类切口 预防用药时机欠妥 术前未用术后用 预防用药时间偏长 2 预防用药选择欠妥 该患者SSI可能的病原菌为革兰氏阳性菌 因此预防用药宜选择一代头孢 3 2 1病历记载 患者有咳嗽 低热 可能与昨日受凉有关 受凉感冒多为病毒所致 合并细菌感染时方有使用抗感染药物指征 10 外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况 外科手术切口分为清洁切口 清洁 污染切口 污染切口 感染切口 一 清洁切口 手术未进入感染炎症区 未进
6、入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 二 清洁 污染切口 手术进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 但不伴有明显污染 知识链接 11 三 污染切口 手术进入急性炎症但未化脓区域 开放性创伤手术 胃肠道 尿路 胆道内容物及体液有大量溢出污染 术中有明显污染 如开胸心脏按压 四 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术 已有临床感染或脏器穿孔的手术 12 外科手术预防用药 基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 清洁手术 通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果 3 异物植入
7、手术 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 清洁 污染手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 污染手术 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术 属抗菌药物治疗性应用 13 2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动
8、脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 14 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 整个手术期间 从切开皮肤到关闭切口 保持血和组织中有效抗菌药物浓度 充分覆盖手术造成的高危污染期 此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性 能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际 定植以前 15 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定 术前0 5 2h内 或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3h或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时 个别情况可延长至48小时 剖
9、宫产手术预防用药宜在结扎脐带后 抗菌药物给药时机 16 抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口 17 抗菌药物给药时机 18 预防用抗菌药物选择原则 选择相对广谱 能覆盖大多数SSI病原菌 有效 杀菌剂 安全 价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术首选一代头孢 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手术多用二代头孢 个别用三代头孢 附38号文 常见手术预防用抗菌药物表 19 常见手术预防用抗菌药物表 20 上呼吸道感染是否需使用抗菌药物 急性上呼吸道感染大多由鼻病毒 冠状病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒等病毒所致 病程有自限性 不需使用抗菌药 予
10、以对症治疗即可痊愈 但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染方可给予抗菌治疗 21 416xxx 患者 女 64岁 因发现子宫脱垂4月1 18入院 既往有 高血压病 病史 1 24行宫颈部分切除 阴道前壁修补 会阴修补术 长嘱 术后 1 24 1 279 000 9 氯化钠100ml 头孢呋辛1 5givgttq8h 临嘱 1 24术前30分甲硝唑0 5givgtt 您能说出下面三份医嘱不合理之处吗 分析 II类切口 38号文 妇科手术 预防抗菌药物选择宜第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑 该患者仅术前使用甲硝唑欠妥 22 416xxx 患者 女 6
11、3岁 反复腹胀1年 扪及腹部包块1 月 1 22行剖腹探查 肿块活检术 术后诊断 1 盆腹腔腺癌 结肠腺癌 卵巢腺癌 2 宫颈息肉 3 降结肠腺瘤型息肉 术后有发热 1 24血常规 WBC16 37 10 9 L NE89 2 1 27WBC8 21 10 9 L NE77 4 长嘱 1 22 1 280 9 氯化钠100ml 阿莫西林克拉维酸钾1 2givgttq8h 临嘱 术前30分0 9 氯化钠100ml 阿莫西林克拉维酸钾1 2givgtt 分析 II类切口 预防用药选阿莫西林克拉维酸钾欠妥 根据38号文 妇科手术可选第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 23 403xxx 患者 女
12、 30岁 诊断 1 右侧肾上腺肿块 考虑为嗜铬细胞瘤可能性大 2 高血压病3级 高危组 7 31行后腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术 导尿术 医嘱 7 300 9 氯化钠100ml 阿莫西林克拉维酸钾1 2givgtt术前30min 分析 I类切口 预防用药选择欠妥 38号文 泌尿外科手术 预防用抗菌药物选择宜选择第一 二代头孢菌素 头孢曲松 24 给药剂量 418xxx 患者 女 1岁 11kg 因颈部及全身多处烫伤1小时入院 诊断 颜面部 颈部 前胸部开水烫伤 浅2 深2 6 医嘱 2 11 2 130 9 氯化钠50ml 氟氯西林0 5givgttQ8h分析 氟氯西林 儿童一日25 50mg
13、 分次给予 该医嘱单次剂量偏大 2 13日已更改 25 给药次数 416xxx 男 1岁开水烫伤左下肢 伴疼痛渗液2小时余 诊断左下肢开水烫伤 浅 深 5 医嘱 1 13 1 160 9 氯化钠100ml 阿莫西林克拉维酸钾0 3g ivgttBid分析 给药次数欠妥 时间依赖性抗菌药物 宜Q8h给药 26 知识链接 根据抗菌药物PK PD特点 抗菌药物大致可分为两大类浓度依赖性抗菌药物concentrationdependentantimicrobialagents时间依赖性抗菌药物timedependentantimicrobialagents 27 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑
14、菌浓度 MIC 的时间相关 与血药峰浓度关系并不密切 当血药浓度 致病菌4 5MIC时 其杀菌效果便达到饱和程度 继续增加血药浓度 杀菌效应也不再增加 对该类药物应提高T MIC这一指标来增加临床疗效 时间依赖性抗生素 28 时间依赖性抗菌药物 内酰胺类抗生素包括青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类等 天然大环内酯类如红霉素 糖肽类抗生素如万古霉素 及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK PD相关参数为time MIC即 超过MIC90浓度维持时间 h 占给药间隔时间的百分率 ofdoseinterval 用time MIC 表示 time MIC若 40 50 可达满意杀菌效果 time MIC若
15、60 70 表示杀菌效果很满意 29 T MIC的临界值 CraigWA ClinInfectDis 1998 26 1 12 30 浓度依赖性抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 即血药峰浓度越高 清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效 但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物 应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量 time Effect PK PD 31 浓度依赖性抗菌药物 喹诺酮类 氨基糖苷类 四环素 克拉霉素 阿奇霉素 甲硝唑评价本类药物PK PD相关参数 AUC MIC AUIC 125或Peak MICCm
16、ax MIC 10 12 5 32 药物选择 419xxx 男 21岁 2 15因突发头痛呕吐约2小时 意识障碍1小时入院 诊断 1 右侧颞顶叶脑出血查因 2 血管畸形或动脉瘤可能 2 1518 50 22 00行右侧颅内血肿清除术 2 16 WBC 27 90 10 9 L NE 84 9 2 17 WBC 15 45 10 9 L NE 89 2 2 20下午发热 3 10患者低热 右扁桃体中度肿大 有脓点 医嘱 2 15磷霉素钠4g 0 9 氯化钠250mlivgtt术前30min2 16 2 22阿莫西林克拉维酸钾1 2g 0 9 氯化钠100mlivgttQ8H2 22 3 2头孢曲松2g 0 9 氯化钠100mlivgttQ12H3 10 24磺苄西林钠2 0g 0 9 氯化钠100mlivgttQ8H 33 分析 术前磷霉素预防用药选药欠妥 术前术后药物不一致 3 10考虑扁桃体炎 予以磺苄西林 扁桃体炎常见病原菌为A组 溶血性链球菌 少数为C组或G组 溶血性链球菌 磺苄西林虽为广谱青霉素类 但为抗铜绿假单胞菌青霉素类 用于该患者为非最佳药物选择 34 抗菌药物的局部应用
