《抗菌药物在外科领域的应用-医学资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物在外科领域的应用-医学资料（131页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物在外科领域的应用解放军总医院第一附属医院 304医院 黎沾良 我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范外科学分会危重病与感染学组 全军普通外科专业委员会危重病学组 中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起 于2002 4成立 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 编写委员会 着手制定 从2003年6月起在两杂志连载公布 名誉主任委员盛志勇顾问王爱霞何三光张延龄黄莚庭陈民均主任委员黎沾良委员黎沾良林洪远刘大为安友仲汤耀卿谭毓铨李宁任建安田伏洲董家鸿窦科峰郑树森方强邹声泉王春友陈规划梁力建管向东杨广顺秦新裕何礼贤刘永锋张一楚孙永华葛绳德赵继宗邱贵兴那彦群张宝仁 外科感染常
2、见病原菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌和绿脓杆菌最常见 三者合计占了50 以上 其他是肠杆菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 不动杆菌 克雷伯菌属 总体上G 杆菌占60 65 G 球菌占30 35 其余是真菌 不同种类外科感染的常见病原菌感染种类常见病原菌头颈 四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌 绿脓胸 腹 盆腔感染G 肠道杆菌 非发酵菌 绿脓 不动 氧菌 肠球菌肺部感染G 杆菌占75 G 球菌占25 尿路感染大肠 葡萄球菌 肠球菌静脉导管感染葡菌 大肠 绿脓 真菌 细菌耐药现状 综合分析 MSSA MSCNS耐药率 MRSA和MRCNS耐药率 对绝大多数抗生素耐药亚胺培南 10 56 万古霉
3、素 0 肠球菌耐药率 大肠杆菌 克雷伯菌属耐药率 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 沙雷菌 不动杆菌还要高得多 产超广谱酶 ESBL 的克雷伯菌 大肠杆菌对多数头孢类耐药 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 和头霉素类对其有一定活性 对碳青霉烯类敏感 易产生AmpC酶的肠杆菌属 沙雷菌 枸橼酸杆菌耐药更严重持续高产AmpC酶的菌株对全部青霉素类和头孢二 三代耐药 只有碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 和四代头孢 吡肟 保持较好的抗菌活性 绿脓杆菌耐药率 细菌耐药性在不同地区 不同医院可有较大的差异 医生在选择药物时 应主要参考本地区 本医院的监测结果 抗生素经验治疗选药依据 感染的部位和种类 估计是
4、哪一类细菌引起 该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 患者其他情况 原先用药情况和效果 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 经验性用药选择 危重感染经验治疗 重拳出击 一步到位 有足够大的抗菌力度 应贯彻 全面覆盖 的方针覆盖范围是G 肠道杆菌 绿脓杆菌和G 球菌 不含肠球菌 所用药物对细菌的覆盖率 总有效率 越高 成功的机会就越大 初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一 对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有 碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南4代头孢 头孢吡肟3代头孢 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶
5、青霉素类 哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦氟喹诺酮类 莫西沙星 加替沙星 环丙沙星 左氧氟沙星细菌耐药率超过30 的药物 不宜用于经验治疗 可用于危重感染的经验治疗方案举例 其共同特点是 能同时覆盖葡萄球菌 肠道杆菌和铜绿假单胞菌 抗菌力度大 较少耐药 内酰胺类分3 4次静滴 氨基糖苷类全日剂量1次静滴 方案1哌拉西林 8 12g d 广谱 主要针对G 杆菌 氯唑西林 3 5g d 针对G 球菌 阿米卡星 0 6 0 8g d 广谱 有协同作用 方案2第三 四代头孢如头孢他啶 4 6g d 或头孢吡肟 4 6g d 阿米卡星 0 6 0 8g d 方案3氨曲南 3 6g d 针对G 杆菌 万古 2
6、g d 针对G 球菌 氨基糖苷类方案4亚胺培南 2g d 或美罗培南 必要时加氨基糖苷类 也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类 如 抗菌药物目标治疗 获得细菌培养及药敏试验结果后进行 要始终坚持以临床为主的原则 不能简单地 对号入座 产超广谱酶 ESBL 的克雷伯菌 大肠杆菌避免再使用3代头孢可用 加 酶抑制剂的混合制剂 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 氟喹诺酮类碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 产AmpC酶的肠杆菌属 枸橼酸杆菌 沙雷菌 放弃青霉素类和2 3代头孢类也不用 酶抑制剂或头霉素类可用4代头孢 吡肟 阿米卡星碳青霉烯类效果最好 不动杆
7、菌 可用替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌 用莫西沙星 替卡 克拉维酸 复方新诺明 不同细菌的抗生素选择 1 不同细菌的抗生素选择 2 不同细菌的抗生素选择 3 不同细菌的抗生素选择 4 不同细菌的抗生素选择 5 疗效的评价与方案调整 方案实施72h后评定其疗效 不宜过早或频繁变更 疗效不好 应从选药 剂量 配伍 方法 组织浓度等方面考虑 进行调整 治疗无效的原因和对策 存在需要引流的感染灶 药物未能覆盖病原菌在培养和药敏试验上再下功夫 必要时扩大抗菌谱 力度不够使用单一 内酰胺类者 加用氨基糖苷类或喹诺酮类原已使用两类抗菌药者 可增加 内酰胺类用药次数 或增加氨
8、基糖苷类用量 原有药物不能有效进入感染组织根据感染组织特点另选抗生素 病原菌特别耐药根据耐药特点另定方案 存在特殊病原微生物 如真菌 根据病原微生物调整用药方案 有下述线索之一可进行抗真菌治疗 口咽部或痰中 尿中找到真菌 口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜 明显免疫机能低下 如长时间使用皮质激素或免疫抑制剂 长时间使用多种抗生素 有进展性肺 肾功能不全 原因不明的意识障碍 长时间置管静脉营养 抗真菌经验治疗 首选氟康唑 首次400mg 以后200 400mg d 分2次静脉缓慢滴入 疗程视病情而定 若怀疑曲菌 宜用伊曲康唑或伏立康唑 二线药物 两性霉素B 从0 1 0 25mg kg d 开始 渐增
9、至1mg kg d 加入5 葡萄糖液至浓度为10mg 100ml 4 6h缓慢静滴 总量500mg左右 原有抗生素可暂保留 逐渐减少用量或品种 病情好转再停用 应用抗菌药物预防手术部位感染 外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染 什么情况下需要预防用抗生素 怎样选择预防用抗生素 什么时候开始用药 抗生素要用多长时间 手术部位感染 surgicalsiteinfection SSI 是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15 约占外科病人医院感染的35 40 SSI延长住院时间 增加住院费用的情况 前瞻性研究 只算与SSI有关的直接成本 SSI诊断标准 切口浅
10、部感染术后30天内发生 仅累及皮肤及皮下组织的感染 并至少具备下述情况之一者 1 切口浅层有脓性分泌物2 切口浅层分泌物培养出细菌3 具有下列症状体征之一 疼痛或压痛 肿胀 红热 因而医师将切口开放者 如培养阴性则不算感染 4 由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 切口深部感染术后30天内 如有人工植入物 则术后1年内 发生 累及切口深部筋膜及肌层的感染 并至少具备下述情况之一者 1 从切口深部流出脓液2 切口深部自行裂开或由医师主动打开 且具备下列症状体征之一 体温 38 局部疼痛或压痛3 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4 外科医师诊
11、断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者 应列为深部感染 器官 腔隙感染术后30天内 如有人工植入物 则术后1年内 发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染 通过手术打开或其他手术处理 并至少具备以下情况之一者 1 放置于器官 腔隙的引流管有脓性引流物2 器官 腔隙的液体或组织培养有致病菌3 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 腔隙有脓肿4 外科医师诊断为器官 腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜 人工血管 人工关节等 不同种类手术部位的器官 腔隙感染头颅 脑脓肿 脑膜炎 脑室炎 脊髓脓肿胸部 乳腺脓肿 乳腺炎 纵隔炎 肺脓肿 脓胸 心内膜炎 心肌炎 心包炎腹部 腹腔内感染 腹膜炎 腹腔脓肿
12、生殖道 子宫内膜炎骨关节 骨髓炎 关节或滑囊感染 椎间隙感染血管 静脉或动脉感染 SSI发生率1986 1996年 美国593344例手术 发生SSI15523次 占2 62 1997 2001年 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI 占4 22 按手术类别和SSI类别进行了分析 不同种类手术的SSI发生率 不同种类手术的SSI类别 在一些重大手术 器官 腔隙感染可占到1 3SSI病人死亡 77 与感染有关其中90 是器官 腔隙严重感染 InfectControlandHospEpidemiol 1999 20 4 247 280 需要进行抗生素预防的指征 易感因素多 手术
13、创伤大 时间长 术中污染重 容易导致手术部位感染的危险因素 1 病人因素高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 其他部位有感染灶 已有细菌定植 免疫低下 低氧血症 术前处理术前住院时间过长 用剃刀剃毛 剃毛过早 手术野卫生状况差 术前未很好沐浴 对有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素 2 手术情况手术时间长 术中发生明显污染 置入人工材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血积液 存在死腔和 或失活组织 留置引流 术中低血压 大量输血 刷手不彻底 消毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底 容易导致手术部位感染的危险因素 3 SSI危险指数 美国国家医院感染监测系统制定 病人术前已有 3种危
14、险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间 T 或一般手术 2h 手术特定时间 因手术种类而异 一种手术的 特定时间 是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间 即75 的手术持续时间短于T 而25 的手术时间长于T T越长 SSI机会越大 大肠手术 SSI发生率 危险指数 长骨骨折开放性复位术 危险指数 SSI发生率 1 2 0 1 3 手术切口分类类别标准 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但切口无明显污染 例如无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽
15、部手术 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如开胸心脏按压 者 类 污秽 感染 有失活组织的陈旧创伤手术 切口已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同 据Cruse统计清洁切口 1 清洁 污染切口 7 污染切口 20 污秽 感染切口 40 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 预防性应用抗生素的适应证 类清洁 污染切口及部分 类污染切口手术 如进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 门脉高压症手术
16、病人有感染高危因素 糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 类切口及严重污染的 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 全球权威性循征医学GUIDELINE SIGN ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork 全球权威性循征医学GUIDELINE SIGN ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork 预防用抗生素的选择 选择相对广谱 有效 杀菌剂 能覆盖大多数SSI病原菌 安全 价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 首选一代头孢 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手术 多用二代头孢 少数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性 选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物 可用于泌尿系统手术 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌 链球菌头孢唑啉 或头孢拉定 口的大手术口咽部厌氧菌 如消化链球菌 甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定 体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌
