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1、规范化治疗癌痛 -案例分享 背 景 病例简介 癌痛的流行病学癌痛的流行病学 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬： 1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万， 癌痛发生率约50% WHO 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状， 其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，= 每日一次1 EPIC 每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部
2、1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为 61.6%2 中国 1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 癌痛是恶性循环癌痛是恶性循环 向亲友、环境向亲友、环境“辐射辐射”痛苦。痛苦。 以上又加重了患者的疼痛感受以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！恶性循环！ 食欲不振，食欲不振， 营养不良营养不良 睡眠障碍睡眠障碍, , 消瘦消瘦 工作能力下降或丧失工作
3、能力下降或丧失 活动能力下降活动能力下降 免疫力低下，易感免疫力低下，易感 疾病进展疾病进展 身身 药物的依赖感，药物的依赖感， 对家人过度依赖对家人过度依赖 丧失尊严丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疼痛常导致对肿瘤的过度医 疗疗 浪费医疗资源浪费医疗资源 心心 无痛 是人与生俱来的基本 状态，基本权利，基本要求 无痛活动 无痛休息 无痛睡眠 现代医学在止痛领域的进展 Patyick Wall和Ronald Melzack于1965提出的 闸门控制学说（Gate Control Theory） WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（19
4、86） NCCN疼痛治疗指南 国际疼痛研究协会和及多种学术团体 期刊杂志 国际间的交流与合作 国内止痛理念的普及和发展。 我国癌痛治疗面临的问题（- ） 癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛 “忍痛”文化和传统观念 能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好止痛药 尽量不要或少用吗啡，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制 患者治疗效果不错，不应该有疼痛 单吃一种止痛药即可，止痛药物不能和镇静 药合用 我国癌痛治
5、疗面临的问题（二 ） 阿片类药物滴定的常用方法阿片类药物滴定的常用方法 名称名称方法方法优势优势不足不足 NCCNNCCN短效阿片短效阿片 类药物滴定方法类药物滴定方法 510mg510mg吗啡起始吗啡起始 ，即释吗啡滴定，即释吗啡滴定 简单，方便简单，方便 起效快起效快 药物代谢快，血药浓度药物代谢快，血药浓度 有波动有波动 频繁给药，降低患者依频繁给药，降低患者依 从性从性 给药次数多，增加医务给药次数多，增加医务 人员工作量人员工作量 以奥施康定以奥施康定( (羟考羟考 酮缓释片酮缓释片) )为背景为背景 的滴定方法的滴定方法 10mg10mg奥施康定起奥施康定起 始，即释吗啡滴始，即释
6、吗啡滴 定定 奥施康定快速起奥施康定快速起 效，持续强效效，持续强效 简化治疗，提高简化治疗，提高 疗效疗效 不同阿片类药物剂量需不同阿片类药物剂量需 转换转换 以缓释阿片药物为基础的滴定方法以缓释阿片药物为基础的滴定方法 pp 直接启动口服缓控释阿片类药物直接启动口服缓控释阿片类药物 ( (羟考酮羟考酮) ) 和即释阿片类药和即释阿片类药 物物( (prnprn) ) pp 关于这种方法的讨论：关于这种方法的讨论： l l 每日使用每日使用5656次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者 的依从性的依从性 l l 患者对过度服药的认知患者对过度服药的认知(频繁
7、服用好几片药物频繁服用好几片药物) ) 与依与依 从性降低有关从性降低有关 l l 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果 Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al.J Gen Intern Med 1998Fincke et al.J Gen I
8、ntern Med 1998 20102010成人癌痛指南成人癌痛指南( (中国版中国版) )提出提出 ： 推荐短效阿片类药物作为中重推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，对稳定的患者，可考虑使用阿可考虑使用阿 片类药物控释剂作为片类药物控释剂作为背景给药背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。药物，用于滴定剂量。 利用奥施康定进行滴定的依据利用奥施康定进行滴定的依据 pp 奥施康定作为
9、奥施康定作为口服制剂，口服制剂，符合符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选 pp 奥施康定奥施康定兼有速释和缓释特点，兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡起效时间和达峰时间与速释吗啡 相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 pp 首次使用奥施康定首次使用奥施康定10mg10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡，其中即释部分剂量相当于即释吗啡 5.77.6mg5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡，符合国际指南规定的即释吗啡515mg515mg起始剂量要起始剂量要 求求 pp 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状
10、态，持续镇痛奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛1212小时，在小时，在 此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 pp 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及便于普及 该患者，既往氨酚羟考 酮，含羟考酮5mg，滴 定更方便，副作用更易 掌握。 病例简介 倪XX，男，39岁。长安区农民。 住院号：764962 主诉：上腹部伴腰背部疼痛、腹胀4月。 辅助检查： 上腹部增强CT：胰头钩突增大，肠系膜上 动脉、下腔静脉与胰腺钩突之间可见大小约 26.628.6mm结节，考虑胰头癌。 肿
11、瘤标志物：CA19-9 3637u/ml。 病例简介 辅助检查： CTA提示：胰腺钩突占位，考虑胰腺癌可 能。肠系膜上动脉与病变相邻，肠系膜上静 脉与病变相邻，相邻段肠管变窄，受侵？ 术中所见：胰腺钩突部56cm质硬结节。与 周围组织关系密切，肝十二指肠韧带上段可 见肿大淋巴结。肝左叶结节。 病理：低分化侵润性癌组织。 剖腹探查后未切除肿瘤，仅行胆肠吻合术。 术后2周欲求放疗入科。 目前疼痛治疗：氨酚羟考酮片，6小时一次。 疼痛性质：癌痛神经病理性疼痛 疼痛评分，服药后4小时内4-6分，4小时后8 分。 病例简介 三阶梯五原则止痛 口服 首选 按时 给药 按阶 梯给 药 个体 给药 剂量 滴定
12、 方法 注意 具体 细节 副作 用防 治。 疼痛的临床评估 了解患者疼痛 强度选择哪种 止痛药 止痛过程中判 断药物剂量够 不够 关心患者，了 解睡眠情况及 生活质量。 疼痛评估原则 相信患者主诉全面评估疼痛动态评估疼痛 癌 痛 患 者 重 度 疼 痛 需 阿 片 类 药 物 止 痛 具体实施： 与患者及家属沟通分析疼痛性质，疼痛原因， 告知患者止痛必要性 告知服药作用及可能出现的副作用 签署止痛药物同意书 利用床头脸谱图确定疼痛评分 填写疼痛评估表，疼痛治疗表。 下医嘱、拿药、告知服药方法，服药过程中需要滴定 定期根据疼痛评分调整用药。 用药过程中密切观察副反应，及时预防治疗。 药物具体使用
13、： 时间 NS评分 使用药物 使用剂量 入科时 8分 奥施康定 10mg 7小时后 7分 吗啡注射液 10mg 12 小时后 6分 奥施康定 20mg 24小时后 4-5分 奥施康定 30mg 36小时后 2分 奥施康定 30mg 48小时后 2分 奥施康定 30mg 60小时后（放疗）4分 奥施康定 40mg . 维持口服40mg，未再出现爆发痛。服用至今1周未出现便秘等副作用。 吗啡吗啡吗啡吗啡 癌痛 一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器 目标：规范治疗癌痛，让所 有癌痛患者： 无痛活动 无痛休息 无痛睡眠
