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1、抗菌药物临床应用的基本原则 世界卫生日专题讲座 2011.4.7 阳谷县人民医院 孙普增 World Health Day 7 April 2011 Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow Antimicrobial resistance is not a new problem but one that is becoming more dangerous; urgent and consolidated efforts are needed to avoid regressing to the pre-anti
2、biotic era. Drug resistance is becoming more severe and many infections are no longer easily cured, leading to prolonged and expensive treatment and greater risk of death. Under the theme Combat Drug Resistance, WHO calls for urgent and concerted action to slow down the spread of drug resistance, li
3、mit its impact today and preserve medical advances for future generations. The world is on the brink of losing these miracle cures. For World Health Day 2011, WHO is introducing a six-point policy package to combat the spread of antimicrobial resistance. Measures to combat drug resistance WHO is pub
4、lishing a policy package that sets out the measures governments and their national partners need to combat drug resistance. The policy steps recommended by WHO include: develop and implement a comprehensive, financed national plan 制定并实施广泛的全民筹资计划 strengthen surveillance and laboratory capacity 加强监督和实
5、验能力 ensure uninterrupted access to essential medicines of assured quality 确保连续获取优质的重要药物 regulate and promote rational use of medicines 规范和促进药物的合理使用 enhance infection prevention and control 加强感染预防和控制 foster innovation and research and development for new tools. 鼓励创新、研究、开发新产品。 2011年世界卫生日：抵御耐药性 4月7日是世界
6、卫生日，,今年世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今 天不采取行动，明天就无药可用”。据相关资料显示，我国居民滥 用抗生素的情况比较严重。滥用抗生素可使病菌耐药性增强而导致 疾病无药可治。在医院里、在社区中，耐药性越来越强的各种“超 级细菌”频繁出现，被喻为“随时可能发生爆炸的定时炸弹”。近两年 来全球超级细菌呈现放大性增长，传播迅速，的确到了“今天不采 取行动，明天就无药可用”的程度。 目前，耐药性正变得愈发严重，很多传染病难以治愈，这导致治疗 时间延长、费用昂贵，同时还使死亡风险上升。今年世界卫生日的 主题为“抵御耐药性”。世卫组织呼吁采取紧急行动，减缓耐药性的 蔓延、限制其现有影响并为后世子
7、孙保存医疗进展。 在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划 ，制止抗菌素耐药性的传播。 后抗生素时代如果来临，人类感染上病菌之后，医生也束手无策， 因为病菌已经强大到无药可医，等待人类的只有死亡。 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科， 其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最 广泛的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过 多使用及滥用普遍存在 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21 57 全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平 均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌 药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌 药 外
8、科患者手术前预防用抗菌药者达95 抗菌药物临床应用的现状 我 国 抗 菌 药 物 应 用 现 状 1. 抗菌药物应用指征太松 2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用 3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 患方因素： u 住院患者的抗菌药物使用率60%-90% u 广谱抗生素和联合用药58% u 住院药费占总额比例50% u 我国ADR(药物不良反应) 死亡率20 万人/年，其中40% 抗菌药物 u 我国3万儿童/年药物性耳聋，其中 95% 氨基糖苷类 国内临床各类抗感染药物应用比例 抗菌
9、药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理 应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应 发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的 关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理 ，基于以下两方面： （1）有无指征应用抗菌药物； （2）选用的品种及给药方案是否正确、 合理。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用 抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实 验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者 以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有 指
10、征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆 菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生 物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺 乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊 断不能成立者，以及病毒性感染者，均无 指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据 病原种类及细菌药物敏感试验 结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病 原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或 耐药，即细菌药物敏感试验（以下简 称药敏）的结果而定。因此有条件的 医疗机构，住院病人必须在开始抗菌 治疗前，先留取相应标本，立即送细 菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结 果；门诊病人可以根据病情需要开展 药敏工作
11、。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前， 可根据患者的发病情况、发病场所、原发 病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌， 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物 经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后， 对疗效不佳的患者调整给药方案。 三、按照药物的抗菌作用特点及 其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活 性）和人体药代动力学（吸收、分布、代 谢和排出过程）特点不同，因此各有不同 的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌 药物的上述特点，按临床适应证正确选用 抗菌药物。 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和 患者的生理、
12、病理情况制订抗菌药物治疗 方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、 给药次数、给药途径、疗程及联合用药等 。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏 结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗 剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症 、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达 到的部位的感染（如中枢神经系统感染等 ），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围 高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由 于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则 可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 （三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口 服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或 肌内
13、注射给药。重症感染、全身性感染患 者初始治疗应予静脉给药，以确保药效； 病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤 黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收， 在感染部位不能达到有效浓度，反易引起 过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全 身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗 菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数 情况，例如全身给药后在感染部位难以达 到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治 疗。 此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些 药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓 腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用 药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜 表面的感染可采用抗菌药物局
14、部应用或外 用，但应避免将主要供全身应用的品种作 局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不 易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反 应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易 产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基 糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 （四）给药次数：为保证药物在体内能最 大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根 据药代动力学和药效学相结合的原则给药 。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺 类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者 ，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖 苷类等可一日给药一次（重症感染者例外 ）。 (五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而 异，一般宜用至体温正常、症状消退后72 96小时，特殊情况
15、，妥善处理。但是， 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎 、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球 菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病 等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复 发。 抗菌药物的联合应用 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征 ：单一药物可有效治疗的感染，不需联合 用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫 缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧 菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药 物产生耐药性的感染，如结核病、深部真 菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应 将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉 素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 ，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒 性反应。联合用药时宜选用具有协同或相 加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头 孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类 联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用 药。通常采用2种药物联合，3种及3种以 上药物联合仅
