白求恩国际和平医院李俊峡-医学资料

《白求恩国际和平医院李俊峡-医学资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《白求恩国际和平医院李俊峡-医学资料（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、白求恩国际和平医院 李俊峡 STEMI-溶栓？介入？ 宅男，宅女，宅急送 肯德基，麦当劳，必胜客 微博，偷菜，淘宝 “流行语” 折射生活方式的巨变 危险因素同时存在 心血管事件风险倍增 高血压病 高脂血症 糖尿病等 危险因素 心血管事件 病历一 男性、50岁 高血压病史10年、吸烟 心前区疼痛1小时，伴大汗，含药无效 无溃疡、卒中病史 胸痛常见原因 心血管 冠心病 主动脉夹层 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄 肺部 气胸 胸膜炎、肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性 胃肠道 食道炎 食道痉挛 贲门撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱

2、的风湿性关节 炎 包括： 急性冠脉综合征（ACS）-27.4% 急性肺栓塞（PE）-0.2% 主动脉夹层-0.1% 张力性气胸 特点1：发病急，变化快，死亡率高； 特点2：早期诊断，及时治疗，预后良好。 临床常见主要疾病 急性胸痛救治流程 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120） EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压； 建立静脉通路 按照STEMI流程处理 是否濒死 急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导 联ECG；心肌标志物、血气、血常规、 肾功能、凝血象测定 生命体征稳定 症状提示为ACS ST抬高或 新发LBBB 否 心肺复苏 生命支持 是 是 否 否 ACS救治流程 非ACS胸痛流程

3、 血压128/78mmHg 心率86/分 STEMI 救治流程 症状发作不缓解 呼叫EMS EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建 立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍 不能行PCI医院 可行PCI医院直接 PCI 收入CCU 溶栓 无溶栓禁忌症 溶栓禁忌 D2N30分 D2B90分 补救PCI 溶栓失败溶栓成功 CAG 提出问题: 溶栓？ 介入？ 寻找证据: 循证证据、指南 PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与30d30d死亡率死亡率 STEMI: STEMI: 直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗 ESC, 2002 ESC, 2002 转院转

4、院PCIPCI的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病3 31212小时开始小时开始 治疗的患者转院治疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率 STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM, , BraunwaldBraunwald Heart Diseases, 2001. Heart Diseases, 2001. TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI: STEMI: 溶栓溶栓的的TIMI

5、3TIMI 3级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 p416 Med 1998;p416 荟萃分析结果荟萃分析结果 Lancet 2003; 361: 1320 23 RCTs荟萃分析结果（n=7739) 再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选择 急诊急诊PCI PCI vsvs 溶栓溶栓 STEMI 救治流程 症状发作不缓解 呼叫EMS EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建 立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍 不能行PCI医院 可行PCI医院直接 PCI 收入CCU 溶 栓 无溶栓禁忌症 溶栓禁忌 D2N30分 D2B90分 STEMI静脉溶栓药物 按其作

6、用方式分为两大类： 非纤维蛋白特异性激活剂： 包括SK、UK 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤 溶酶原转变为纤溶酶，（对血栓部位或循环中纤溶系统均 有激活作用），在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状 态，并破坏了相关的血凝系统 纤维蛋白特异性(fibrin specific)激活剂： 包括tPA、r-PA（瑞替普酶）、TNK-tPA等； 选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶 原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。 瑞替普酶在STEMI溶栓治疗 中国专家共识 患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上 肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以

7、上胸前导联 抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞 ；然后具备以下条件之一： 1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅 速转运、无溶栓禁忌症者 2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若 无急诊PCI条件也可溶栓； 3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条 件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓； 4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。 注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊 合并心源性休克者应首选PCI 溶栓禁忌症 绝对禁忌 任何既往颅内出血 结构性脑血管病变 颅内恶性肿瘤 6个月内缺血性脑卒中 可

8、疑或确诊主动脉夹层 活动性出血或出血素质 3个月内明显闭合性头部创伤 相对禁忌症 入院时严重并且不能控制的高血压(180/110mmHg) 较长时间的CPR(10分钟)； 近期(3周内)创伤或大手术； 2周内无法压迫的血管穿刺； 感染性心内膜炎 妊娠； 活动性消化道溃疡 目前正在使用抗凝药 终末期肿瘤或严重肝、肾功能障碍； 溶栓禁忌症 瑞替普酶溶栓 确诊STEMI 阿比300mg嚼服、氯吡格雷300mg顿服 符合溶栓指征、无禁忌症 选择溶栓药物 瑞替普酶首次18mg静推、30分钟后再次18mg静推 同时联用肝素或低分子肝素 + 普通肝素60U/kg静注, 继以12U/kg.h，APTT1.5-

9、2倍 依诺肝素30mg静注,继以1mg/kg皮下注射,12小时一次 静脉溶栓 临床评价再通的标准 1：开始给药后60-90分钟抬高ST段至少回落50； 2： 肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，CK-MB的峰 提前到发病14小时以内； 3：2小时内缺血性胸痛明显缓解； 4：开始给药后2-3小时内出现再灌注心律失常； STEMI 救治流程 症状发作不缓解 呼叫EMS EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建 立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍 不能行PCI医院 PCI 溶栓 无溶栓禁忌症 溶栓禁忌 D2N30分 STEMISTEMI直接直接PCI- 2009PCI- 2009中国中国 指征推荐

10、类别类别 证证据 水平 证证据 来源 所有STEMI发发病12小时时内，D to B 90分内能由 有经验经验 的术术者或团队团队 操作者 APAMI PRAGUE-2 溶栓禁忌症者C 发发病3小时时以上者更要首选选PCIC 心源性休克、年龄龄75岁岁、MI发发病36h，休 克 18h aBSHOCK 有选择选择 的年龄龄75岁岁心源性休克、MI发发病 36h，休克 18h，权权衡利弊后可考虑虑PCI aCDauerman 发发病12-24h，仍有缺血证证据，或有心功能不全 或血液动动力学不稳稳定或严严重心律失常 aC 常规规支架置入 血液动动力学稳稳定者不推荐干预预非梗死相关动动脉 发发病大

11、于12小时时血液动动力学及心电稳电稳 定者不推 荐直接PCI A C C PAMISTEN T 直接直接PCI PCI 2010ESC2010ESC 指征推荐 类别类别 证证据 水平 证证据 来源 实实施院前诊诊断并快速转转运患者到有能力进进行 直接PCI 的治疗疗中心 A 直接PCI 治疗疗中心应该应该 提供全天24 小时时,一周 7天的医疗疗工作,并能在首次呼叫内60 分钟进钟进 行 治疗疗 B 通过过完善的院外急救医疗疗服务务( EMS) ,对对需 要溶栓治疗疗的患者提供直接全剂剂量的溶栓治疗疗 aA 如果伴有心源性休克,介入治疗疗(直接PCI、抢抢 救或者溶栓后PCI 治疗疗) 只限于

12、对对罪犯血管进进行 处处理 aB PCI 治疗疗中心尽量避免因将患者收入急救室 或重症监护监护 途中不必要的转转运工作 A 不存在血液动动力学损损害的患者,不建议议使用主 动动脉内球囊反搏( IABP) 治疗疗 B 静脉溶栓与介入治疗的比较 静脉溶栓介入治疗疗 迅速、简简便复杂杂：需要技术术、人员员、设设 备备， 开通时间时间 延迟迟 再通率5085开通率95以上 残余狭窄明显显无残余狭窄 再狭窄率1525再狭窄率小于10 颅颅内出血发发生率12无出血并发发症 有禁忌症基本无禁忌症 溶栓不成功-怎么办？ 补救补救PCI-PCI-中国中国20092009 指征推荐 类别类别 证证据 水平 证证据

13、 来源 溶栓45-60分钟钟后仍有心肌缺血症状或 表现现 BKing等 合并心源性休克，年龄龄75岁岁，发发病 36h，休克18h BMERLI N 发发病12小时时合并心衰或肺水肿肿 BMERLI N 年龄龄75岁岁心源性休克，MI发发病36h ，休克18h，权权衡利弊后可考虑补虑补 救 性PCI aB Dauerm an 血液动动力学或心电电不稳稳定 aC 溶栓成功后-怎么办？ 择期择期PCI -2009PCI -2009中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者 指征推荐 类别类别 证证据 水平 证证据 来源 病变变适宜PCI且有再发发MI的表现现C 病变变适宜PC

14、I且有自发发或诱发诱发 缺血表现现BDANAMI 病变变适宜PCI且有心源性休克或血液动动 力学不稳稳定 BSHOCK EF40%，心衰、严严重室性心律失常， 常规规行PCI aC 对对无自发发或诱发诱发 缺血的IRA的严严重狭窄 于发发病后24小时时后行PCI bC IRA完全闭闭塞，无症状1-2支血管病变变， 无严严重缺血表现现，血液动动力学和心电电学 稳稳定，不推荐发发病24小时时后常规规行PCI AOAT 病历二 女性、80岁 高血压病史20年 心前区疼痛5小时，伴大汗，恶心、呕吐 无溃疡、卒中病史 心率90次/分 血压130/72mmHg LCX闭塞心电图特征 ST抬高 右冠闭塞心电

15、图特征 ST抬高 ST压低aVL 瑞替普酶在STEMI溶栓治疗 中国专家共识 患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上 肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联 抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞 ；然后具备以下条件之一： 1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅 速转运、无溶栓禁忌症者 2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若 无急诊PCI条件也可溶栓； 3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条 件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓； 4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。 注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要 权衡利弊， 合并心源性休克者应首选PCI 病历三 男性、55岁 高血压、糖尿病病史10年 心前区疼痛8小时，伴大汗 心率120次/分 血压60/30mmHg 左主干闭塞心电图特征 aVR ST抬高 胸前导联抬高不明显 瑞替普酶在S