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1、病历书写常见错误剖析 完整住院病历结构图 初步、修正诊断初步、修正诊断 体格检查体格检查 首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 知情谈话知情谈话 个人、家族史个人、家族史现病、既往史 现病、既往史 病史小结病史小结 初步诊断初步诊断 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划 上级医师查房上级医师查房 病情辅检记录病情辅检记录 手术记录手术记录 会诊记录会诊记录 出院、死亡出院、死亡 记录记录 主主 诉诉 入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书 主诉主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时
2、间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。 主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。 如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。 主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见： 1.1. 主诉用体征主诉用体征 2.2.
3、有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名 3.3. 以次要症状为主诉以次要症状为主诉 4.4. 主要症状描述笼统主要症状描述笼统 5.5. 主诉无时限主诉无时限 6.6. 主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒 7.7. 主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征 8.8. 患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可” ”要求化疗入院要求化疗入院“ “ 主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。 现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛 ，为隐痛性，同时扪及腹部肿块，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显
4、起病以来体重明显 下降下降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略) ) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。 错误示例错误示例
5、 1. 1.主诉用体征主诉用体征 2. 2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名 主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。 现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为医，诊断为“ “乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎” ”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显 诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊
6、资料略） 初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎病毒性肝炎 ，乙型。，乙型。 评析评析 从现病史中可见，患者从现病史中可见，患者4 4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用该用“ “发现发现” ”乙肝乙肝4 4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、 纳差纳差4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该天。本例入院诊断主
7、次排列也错误，应该 是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。 错误示例错误示例 3. 3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉 主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020天。（现病史略）天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。 体格检查：体格检查：. .二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹 风样杂音风样杂音. 初步诊断初步诊断: :风湿性心脏病风湿性心脏病, ,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。 评析评析 主
8、诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。 临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后 ，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断 意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的 症状。本例主诉应为：关节疼痛症状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，年， 腹胀腹胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现
9、病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。 错误示例错误示例 错误示例错误示例 4. 4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统 主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。 现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分 钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发
10、作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次. 初步诊断初步诊断: :脑胶质瘤脑胶质瘤; ;继发性癫狂。继发性癫狂。 评析评析 从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“ “抽搐抽搐2020 年年” ”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠 以以“ “反复发作反复发作” ”或或“ “间歇间歇” ”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。 错误示例错误示例 主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。 现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕
11、吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - - 腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓 解出院解出院.1.1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次. 初步诊断初步诊断: :脑室脑室 - - 腹腔分流术后腹腔分流术后; ;脑积水。脑积水。 5. 5.主诉无时限主诉无时限 评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定次，不当。一定 要有时限，必要时可以在一
12、定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“ “间歇（间歇（ 或阵发）抽搐或阵发）抽搐2 2天天” ”，甚或写为，甚或写为“ “间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次” ”（此处（此处3 3次有画蛇添次有画蛇添 足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“ “痊愈出院痊愈出院” ”不当，因为此前均因脑积不当，因为此前均因脑积 水住院，
13、本次又诊断脑积水，显然水住院，本次又诊断脑积水，显然“ “痊愈痊愈” ”不合逻辑。不合逻辑。 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸 闷、气促闷、气促4 4天。天。 现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天 前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加 剧剧.5.5小时前，突然出现心前小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷 .（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗 死及心律失常型），急性下壁死及心律失
14、常型），急性下壁 、右室心肌梗死，心功能、右室心肌梗死，心功能IIIIII级级 ，心律失常（二度房室传导阻，心律失常（二度房室传导阻 滞）；滞）；肺部感染。肺部感染。 错误示例错误示例 6. 6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒 评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或 2 2个以上的时限，应从最长时限写起，个以上的时限，应从最长时限写起， 最后为最短时限，而不是以症状的轻最后为最短时限，而不是以症状的轻 重区别先后。也就是说，不可把症状重区别先后。也就是说，不可把症状 重者排列在先，轻者在后。例如，一重者排列在先，轻者在后。例如，一 患者间歇性上腹
15、隐痛患者间歇性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐天呕吐 咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡 色液体在后；又如，一患者，头痛、色液体在后；又如，一患者，头痛、 头昏头昏3 3年，突起高热、咳嗽年，突起高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年年 者在前，者在前，2 2天者在后，先后不可倒置。天者在后，先后不可倒置。 本例原主诉前者本例原主诉前者5 5小时，后者小时，后者“ “伴胸闷、伴胸闷、 气促气促4 4天天” ”，“ “伴伴” ”字颇令人费解，完全不字颇令人费解，完全不 符合逻辑，因为前者仅符合逻辑，因为前者仅5 5小时，伴随症小时，伴随症 状何以有状何以有4 4天？本例主诉应为：胸闷、天？本例主诉应为：胸闷、 气促气促4 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。 主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。 现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院愈出院. .术后常有头痛
