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1、抗 菌 药 物 分 级 管 理 抗菌药物分级管理 和预防用药 新近出现的耐药菌 l 细菌药物地点年份 粪肠球菌内酰胺酶阳 性 Houston1983 肺炎克雷伯杆 菌 头孢他定Chicago1988 肠球菌万古霉素NY1990 多耐药结核多耐药Maimi1990 脑膜炎双球菌 青霉素费城1991 肺炎链球菌头孢噻Memphis1992 百日咳杆菌红霉素Yuma1994 淋球菌环丙沙星夏威夷1994 金葡菌万古霉素密歇根洲1997 细菌耐药的代价 l增加发病机率 l治疗费用的增加和随之带来的毒性作用也 增加 l低效的治疗 l增加的隔离和护理费用 过多和不合理的抗生素应用 l过多的抗生素应用导致耐
2、药菌的产生 l过多和不必要的预防用药 l危重 和免疫抑制宿主 l不必要的治疗病毒感染 l抗生素选择性压力导致耐药 l过多的广谱抗生素的应用 l例如：不动杆菌耐喹诺酮 l肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南 应用抗菌药物遇到的实际困难 l判断感染存在的困难 l判断感染类型的困难 l判断致病微生物的困难 l微生物耐药现象的复杂 l抗菌药物选择的多样 l机体的个体差异 l判断痊愈和疗程的困难 国内抗菌药物应用现状 l抗菌药物的销售金额一直占据首位，呈现 缓慢增长趋势 l抗菌药物品种多，商品名更繁多 l内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素 的使用品种最多，量最大。 l注射用抗菌药物用量逐年增长，口
3、服用抗 菌药用量逐年下降 国内住院病人抗生素的高应用率 l住院病人应用率在70%90%之间者，约 占全国医院的60%左右 l应用率在50%70%之间者，约占全国医 院的30%以上 l应用率在50%以内者，仅占全国医院的 10%以内 抗菌药物临床应用现状 l我国抗菌药物用量：占药品总量的35% l排序：前15位中抗菌药物占1011种 l医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上 l抗菌药占门诊处方的24%以上，比例最大 l住院病人79%应用了1种或1种以上抗菌药 ，而根据药敏实验选择的只有14% 抗菌药物使用率 l卫生部GDP增长 l抗菌药比例2840%文明国家 l新、贵品种居多 l合理用药推荐38
4、 2 周围血象WBC12109/L,N80% 3 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4 有多器管功能衰竭 5 糖尿病酮症酸中毒 6 心肺复苏 中性粒细胞减少中性粒细胞10109/L，N80% 外科围手术期抗生素使用问题 l围手术期抗生素应用究竟有无作用？ l适应范围？ l什么时候开始首剂用药？ l抗生素种类选择？ l术后使用时间？ l采用怎样的给药途径？ 外科手术前后用药的局限性 1、不能解决严重污染 2、不能解决因清创不彻底而可能出现的感 染 3、不能预防手术技术不良带来的问题 4、用药不能替代局限性脓肿灶的切开与充 分引流 手术切开分类 I.类 清洁切开 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化
5、 及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符 合上述条件者 II.类 清洁 污染切开 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无 明显污染、例如无感染且顺利完成的胆 道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III. 类 污染切开 新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢 出污染；术中无菌技术有明显缺陷 IV. 类 污秽 感染切开 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床 感染或脏器穿孔的手术 外科手术时抗菌药的预防应用 l外科手术预防用药目的： 预防手术部位感染，包括切开感染和 手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括 与手术无直接关系,术后可能发生的全身性 感染。 外科手术时抗菌药的预防应用 l外
6、科手术预防用药基本原则： 根据手术野是否污染或污染可能，决定是 否预防应用抗菌药。 外科手术预防用药基本原则 1.清洁手术： 手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无 损伤，也不涉及呼吸道，消化道，泌尿生 殖道等人体与外界相通的器官，手术野无 污染，通常不需预防用抗菌药物。 仅在下列情况时可考虑预防用药： p手术范围大，时间长，污染机会增加 p手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者 p异物植入手术 p高龄，或免疫缺陷者等高危人群 外科手术预防用药基本原则 2.清洁-污染手术： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖 道手术，或经以上器官的手术，由于手术 部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能
7、污染手术野引致感染，故此类手术需预防 用抗菌药。 外科手术预防用药基本原则 3.污染手术 由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重 污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药 治疗性应用，不属预防应用范畴。 外科手术预防用药基本原则 手术种类手术特点预防用药 清洁手术 无损伤、无炎症、手术无 破坏性，不涉及呼吸、消 化、泌尿生殖道等与外界 相通器官 一般不用，仅用于 高危病人 清洁-污染 经胃肠道呼吸道，但无明 显溢出，阑尾切除，经口 咽、阴道、尿道、胆道等 ，该处无感染，或微小操 作失误 一般需要，尤其有 危险因素者 污染 自
8、胃肠道较大量溢出， 新鲜创伤 ，感染入侵途 径为尿道或胆道，或有 重大操作失误 需要 严重污染-感染急性细菌性炎症， 创伤有坏死组织残 留，异物，粪便污 染 抗感染治疗 外科预防用抗菌药物的选择 l抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防 术后切开感染，应针对金黄色葡萄球菌选 用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手 术野污染或可能的污染菌种类选用，并参 考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠 或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱 拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药必 须是疗效肯定，安全，使用方便及价格相 对较低的品种。 预防用抗生素的选择 l预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根 据手术种类的常见病原
9、菌，切口类别，病 人有无易感因素综合考虑。 l原则选择广谱，有效（杀菌剂而非抑菌剂 ），能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物 ，并兼顾安全廉价。头孢菌素是最符合上 述条件的。 预防用抗生素的选择 l心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术， 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如 头孢唑啉，头孢拉定。 l进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰 阴性杆菌，则多使用二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢 曲松，头孢噻午。 l下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈 手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌 。一般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的 甲硝唑，或
10、用同时具有抗厌氧菌的派拉西林。 l肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆汁中形成高浓度 的头孢曲松或头孢哌酮 抗菌药在手术时的预防应用 心血管手术 心脏手术预防方案 假体或异物植入术 腹主动脉重建术 缺血性下肢截肢术 经腹股沟切口的下肢手术 安装永久性心脏起搏器 头孢唑 啉术前1g,iv,继1g q8h*12d,或头孢呋 辛1.5g单剂 ， 或1.5g,q12h,iv*4次，在甲氧西林耐 药金葡菌检出率高的医院也可用万 古霉素1g静滴，但手术切口如涉及 腹股沟者，需加用头孢唑 啉 髋或膝关节成形术术前头孢唑 啉12g或头孢呋 辛 1.5g静滴对内酰胺类抗生素有过 敏者 术前万古霉素1.0g或去甲万
11、古0.8g 静脉或术前休克克林霉素 600900mg 抗菌药在手术时的预防应用 胃十二指肠手术包括经皮胃镜造瘘 术 胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除术 术前头孢唑 啉1g静滴或头孢呋 辛 1.5g或头孢噻 午1g静滴 结肠 ，直肠，阑尾手术术前成人头孢唑 啉1g iv+甲硝唑 0.51g iv;内酰胺类过 敏者克林 霉素600900mg iv+庆大霉素 1.5mg/kg静滴 择期手术者 成人新霉素1g+甲硝 唑0.51.0g术前19h,18h,9h口服或 新霉素12g+甲硝唑2g术前13h,9h 口服 抗菌药在手术时的预防应用 妇产 科手术预防用药 经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑 啉
12、12g或头孢 呋辛1.5g或头孢 希丁12g静滴， 手术时间长 者手术过 程中q48h重 复给药 羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带 后立即给予头孢唑 啉12g静滴 人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素 G200万U iv 或多西环素300mg po, 妊娠46个月头孢唑 啉1g,iv 抗菌药在手术时的预防应用 神经外科手术 清洁手术无植入物 ，如开颅手 术 清洁-污染手术（经窦 ，鼻，口 咽部手术） 术前头孢唑 啉1g静滴 MRSA发生率高的场所术前万古霉 素1g或去甲万古霉素0.8g静滴 成人术前克林霉素900mg静滴或成 人术前头孢呋 辛1.5g+甲硝唑0.5g 静滴 泌尿外科手术
13、 术前有菌尿症者 经直肠前列腺活检 头孢唑 啉1g iv,q8h*3次，围手术 期继以呋喃妥因口服，直至拔除导 尿管 术前12h环丙沙星500mg口服，第 一剂量后12h重复一次，在低危患 者术前0.51小时也可给予左氧氟 沙星500mg口服 预防应用抗生素的方法 l给药的时机极为关键，应在手术开始前 2030min（麻醉诱导时）给药，以保证在 发生污染前血清及组织中的药物已达到有 效浓度（MIC90）。不应在病房给药而 应在手术室给药。 l应静脉给药，2030min内滴完，不宜放在 大瓶液体中慢慢滴完，否则达不到有效浓 度。 预防应用抗生素的方法 l常用的头孢菌素血清半衰期为12h，为了 保
14、证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当 手术延长到34h，应补充一个剂量，必要 时还可用第三次。需长时间的手术可选用 半衰期长达78h的头孢曲松，则无需追加 剂量。 l一般应短程使用，择期手术后不必再用。 若病人有明显感染高危因素及应用假体及 植入物时，可再用一次或数次，但继续用 数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能 进一步降低SSI发生率。 抗生素给药时机与手术感染率的关系 给药时间定义与描述SSI发生机率 早期手术前2-24小时3.8 % 术前手术前2小时0.6 % 术中手术开始后0-3小时1.4 % 术后手术开始后3-24小时3.3% 外科预防用药的给药方法 l接受清洁手术者，在术前0.51
15、小时内给药，或麻醉 开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术 前0.51小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到 足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。 l如果手术时间超过3小时，或失血量（1500ml) 可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外 ）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和 手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时 ，个别情况可延长至48小时。 l手术时间较短（2小时)的清洁手术，术前用药一剂 即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间 亦为24小时。必要时延长至48小时。污染手术可根 据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗 菌药使用时间应按治疗性应用而定。 抗菌药物临床应用管理 l抗菌药物临床应用分级管理 为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作 用特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状 况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性 使用、限制性使用和特殊使用三类结合各级医院 实际情况进行分级管理。 抗菌药物临床应用分级管理的说明 l将抗菌药分为三类进行管理完全不同于临床 的一、二、三线用药的概念。 l限制使用类药物指适应证的限制，适用患者 人群的限制等，所列限制的适应症不等同于 该药的临床适应症。非限制使用类是指在分 级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按 各种药物适应症用药。 l各级医疗机构可参照“抗菌药物临
