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1、安徽省立医院 重症医学科 周树生 重症病毒性肺炎，ECMO(VV)治疗，成功康复。 血液净化的医学历史与起源 Kolffs Rotating Drum Artificial Kidney 1943年荷兰医生科尔夫制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官 不同的透析器 1970s User Interface technology Replacement Effluent Replacement Infusion or Anticoagulant Post or Pre Post Hemofilter Syringe pump Patient Air detector Return Cl
2、amp BLD Blood pump Access pressure Filter pressure Return pressure Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH Dialysate EffluentInfusion or Anticoagulant Dialysate Hemofilter Syringe pump Patient Air detector Return Clamp BLD Blood pump Access pressure Filter pressure Return pressure Continuous veno
3、-venous hemodiafiltration，CVVHD Dialysate Effluent Replacement Infusion or Anticoagulant Post or Pre Dialysate Hemofilter Syringe pump Patient Air detector Return Clamp BLD Blood pump Access pressure Filter pressure Return pressure Continuous veno-venous Hemodiafiltration，CVVHDF Anticoagulant Syring
4、e pump Patient Air detector Return ClampBlood pump Access pressureCartridge pressure Return pressure Cartridge Hemoperfusion EffluentAnticoagulant Hemofilter Syringe pump Patient Air detector Return Clamp BLD Blood pump Access pressure Filter pressure Return pressure Slow continuous ultrafiltration，
5、SCUF EffluentInfusion or Anticoagulant Plasmafilter Syringe pump Patient Air detector Return Clamp BLD Blood pump Access pressure Filter pressure Return pressure Plasma Replacement Therapeutic plasma exchange，TPE p血浆置换基本概念和理论 p血浆置换在重症患者临床中的应用 讲课内容目录 p血浆置换基本概念和理论 p血浆置换在重症患者临床中的应用 p 单纯的血浆置换疗法 (plasma
6、exchang, PE)，将所分离的患者血浆弃去并补人白蛋白或新鲜冷 冻血浆; p 双重滤过血浆置换疗法(double filtration plasmapheresis, DFPP)，是将分离出来的血浆再通过膜 孔更小(130-300um)的血浆成分分离器将分子量大的蛋白剔除去，留下白蛋白等小分子蛋白，加 上补充液输回人体的治疗方法; p 血浆吸附疗法(plasma adsorption, PA或MARS)，将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸 附物质)除去血浆中致病因子的方法。 血浆置换根据其方法学的不同，可分为3类: 血浆置换(Plasma Exchange，PE) 将患者的血液引出
7、体外，经过血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然 后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代 谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。 一、血浆置换的定义及特点 p 由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分 子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。 p 同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。 p 清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。 p 对常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和滤过。对
8、水 负荷过重的情况无改善作用。 p 需要大量血浆，以补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等 血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。 p 以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如白蛋白、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等 。 二、血浆置换-作用机制 二、血浆置换-作用机制 p 血浆置换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改 变抗原、抗体之间量的比例。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效 。 p 血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改 善相关症状。 p 增加吞噬细胞的吞
9、噬功能和网状内皮系统清除功能。 p 通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可以暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞 亚群恢复正常比例。 p 输入的免疫球蛋白分子的 Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的 Fc受体，减少单核细胞和 巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。 p 同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。 二、血浆置换-作用机制 强调：TPE不属于病因治疗，故不影响疾病的基本病理过程，针对病因的处理不可忽视 体内血液循环 vs 体外血液循环 静脉血管动脉血管 作用部份 毛细血管 心脏 血泵 静脉血管 动脉血管 作用部份 滤器 三、血浆置换-管路连接
10、 三、血浆置换-管路连接 Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导 管外径是以 Fr. 为单位 11-12 Bloodflow 主 血管血流方向 股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 四、血浆置换-抗凝剂的应用 一、普通肝素 全身肝素化法，为常规方法。治疗前5分钟，给肝素0.5-0.8mg/kg，静注治疗开 始后每小时追加肝素10mg；治疗结束前1小时停用肝素。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲 、保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患 者的凝血状态个体化调整。 局部肝素化法。用肝素泵将肝素以 0.2
11、5mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼 精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治疗结束后3小时静注鱼精蛋白3050mg，以防肝 素反跳。 二、 低分子肝素 一般选择 60-80IU/kg，推荐在治疗前 20-30 分钟静脉注射，无需追加剂量， 同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果。 治疗过程需抗凝，抗凝方法则视患者有无出血倾向而定，可选用： 四、血浆置换-抗凝剂的应用 低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的 一种短链制剂,平均分子量1-12KD. 与普通肝素相比,其特点在于: p 对Xa和凝血酶的抑制作用比对普通肝素
12、的抑制作用强； p 低分子肝素产生的抗凝效应有良好的预测性； p 半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍; p 普通肝素与抗凝血酶结合，无法进入血栓，无法接近凝血酶； p 普通肝素对血小板有抑制作用，并增加微血管的通透性。 普通肝素和低分子肝素的区别： 五、血浆置换-血浆分离的方法 PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心 式血浆分离两种方法。 20世纪60年代，离心式血浆分离设备 1978年，Millward等提出膜式血浆分离法 膜式血浆分离 离心式血浆分离 1.膜式血浆分离 膜式血浆分离器一般采用高分子生物膜制成的
13、中空纤维型滤器，具有膜材料稳 定、生物相容性好和通透性高的特点。 五、血浆置换-血浆分离的方法 面积相对较小，为 0.2-0.6，纤维较为粗短,直径为270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较 小的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。 膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5um,对白蛋白(66kD)的筛选系数大于0.95,对IgG(150kD)的筛选 系数大于0.9,对IgM(970kD)的筛选系数大于0.8。 五、血浆置换-血浆分离的方法 膜式血浆分离器的特点: Anatomy of a Plasmafilter 血液出 血液入 废液出 横截面 中空纤维 血流通过中空纤维 成
14、分 分子量血管內分布 (%)半衰期(天) 正常血中浓度 (mg/dl) Albumin 69,00040 193,500-4,500 IgG 180,00050 21 640-1430 IgA 150,00050 6 30-300 IgM 900,00080 5 60-350 IC 300,000- - - LDL-chol1,300,000100 3-5 140-200 血浆蛋白的血管内分布容积及半衰期 五、血浆置换-血浆分离的方法 物质分布容积越小，代谢半衰期越长，血浆置换越能有效清除 p血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比 p受跨膜压(TMP)的影响：血浆滤过率随 TMP增加而升高
15、，但 TMP增至一定程度，血浆 滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。 五、血浆置换-血浆分离的方法 Typical Pressures During Treatment 离心式血浆分离 根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。 五、血浆置换-血浆分离的方法 p PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。 p 常用的置换液有白蛋白和血浆。 置换液的配置： 人白蛋白溶液：常用的浓度为4%-5%。配置过程中必须注意保持电解质平衡。不含凝血因子、 免疫球蛋白，可能导致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要时可在治疗的最后，补充总置换量 20%的新鲜血浆。 新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其他血浆蛋白(如免疫球蛋白、补体)的患者，需要以新鲜血浆为 置换液，其钾和钠等电解质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是 最符合生理需要的置换液。 六、血浆置换-配置与PE血浆的计量 p PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。 p 常用的置换液有白蛋白和血浆。 置换液的配置： 六、血浆置换-配置与PE血浆的计量 其他配方：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也用作置换液，以减少治疗的 费用，
