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1、医院内静脉血栓栓塞症 预防与管理 大型病例讨论会 2012.3 空谈误国，实干兴邦 一篇文章引发的思考 别让住院猝死害了您 2013年3月5日健康报 北京安贞医院心内科主任吕树铮 提起猝死，人们会想到相声演员王平、马季、侯 耀文，还有梁左、高秀敏、罗阳等，心梗引发的 猝死让人不寒而栗，但绝大多数是在医院外发病 ，因为无法及时抢救而死亡 如果有一种猝死常发生在医院内，甚至就发生在 医生眼皮底下，是否更让人恐惧？ 可以说，肺栓塞就是这样一种猝死，而且常常被 医务人员忽视，这一“沉默杀手”被称为住院猝死 别让住院猝死害了您 有调查显示，由静脉血栓导致的住院死亡人数是 所有因医院获得性感染死亡人数的5
2、倍，即每8名 住院患者中就有1人死于静脉血栓 肺栓塞是由深静脉血栓引起的，一般多发生于外 科手术尤其是骨科、妇科、泌尿科大手术后的患 者及长期卧床和住院打点滴的病人。肺栓塞作为 一种术后严重并发症是难以预料和避免的，目前 已逐渐被一些医务人员重视。但是，对于长期卧 床、住院打点滴的病人来说，人们并没有意识到 肺栓塞也可能随时发生 别让住院猝死害了您 长期卧床、住院打点滴，很容易发生深静 脉血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分 临床医生对深静脉血栓的认识不足。 卧床休息就是肺栓塞的隐患，一旦发生将 无法挽回。大家熟悉的经济舱综合征，在 飞机上最多不过十几个小时，就可以发生 静脉血栓，导致肺栓塞，更
3、何况住院打点 滴了。 别让住院猝死害了您 所以说： 住院病人每个人无论是否手术均有发 生肺栓塞的危险 每个医护人员均应对此 有足够的认识！ 本期病例研讨学习，提取了我院产科、 呼吸、心内、重症医学科、骨科等科室 的相关住院病例进行分析学习 翼城县人民医院翼城县人民医院 产科产科 王爱琴王爱琴 患者王xx，女，34岁，主因停经9个月，入院予 2007年12月20日，入院查体：体温：36.8，脉搏 ：90次/分，呼吸：20次/分，血压：124/84mmHg ，身高：150cm，体重：89kg，心肺无异常体征， 产科情况：腹围：115cm，宫高：37cm，胎位头位 ，胎头浮，胎心：140次/分，无宫
4、缩，骨盆正常， 彩超示：BPD100mm，HC321mm，AC334mm， FL73mm，AFI112mm，A/B2.1，胎心率131次/分， 胎儿颈部可见U型压迹。血常规：WBC13.6109/L ，HGB116g/L，PLT163109/L ，血型“A” ，入院诊 断：宫内孕41+2周G2P0头位 ，珍贵儿。 入院后积极完善各项检查，于12月20 日15：00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 ，术程顺利，术后给予止血，防感染、 补液治疗，术后第一天嘱患者床上翻身 ，术后第二天即下床活动，术后第三天 ，患者于8：35上厕所回房间途中突然 晕倒，急组织人员抬回病房 测血压：90/45mmHg，心率：
5、68次/分，呼吸：35次/ 分，急给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，患者呼吸 逐渐减慢，呈叹息样呼吸，电话通知麻醉科马廷学大夫 行气管插管，普外科安国军大夫行静脉切开，急诊科马 兴隆主任及心内科续江主任参与抢救，9：00心电监护示 心率为0次/分，呼吸停止，立即给予胸外科心脏按压， 静推肾上腺素、阿托品，其间可恢复心率，但无法维持 ，急行心电图示：SQT综合征，V1S波粗钝，心 房颤动，结合病史考虑肺栓塞，需溶栓治疗。 反复向家属交待，剖宫产术后溶栓有可能发生伤口出血 ，内脏出血及脑出血等可能危及生命，其爱人对此表示 理解，并签字同意溶栓，10：10给予尿激酶120万u加入 0.9%生理盐水2
6、50ml溶栓，10：50开始出现阴道出血， 腹腔穿刺有内出血，给予止血，输浓缩红细胞血浆治疗 。患者于11：00开始出现自主呼吸，呼吸16次/分，血压 ：85/32mmHg，心电监护示心率101次/分，继续给予呼 吸机辅助呼吸，严密观察病情变化，12：05复查心电图 示：S变小，V1S波粗钝消失，心房纤颤溶栓治疗有效 ，给予输血、血浆纠正休克治疗。 14：00临汾市人民医院会诊小组到达，看过病人 ，指出诊断成立，抢救及时，但患者目前病情危 重，出血较多，血压不稳，应加大补液注意维持 有效循环，14：40心电监护心率为0，自主呼吸 未恢复，再次给予持续胸外按压，每5分钟给予肾 上腺素和阿托品各1
7、mg静推，继续输浓缩红细胞 、血浆补液治疗。16：00心跳、呼吸始终未恢复 ，心电监护心率为0，双侧瞳孔散大，临床死亡。 高危因素高危因素 妊娠 高龄产妇 肥胖 手术后 目前做法：目前做法： D-二聚体是纤维蛋白降解产物的良好标记 物，以血浆1-二聚体大于500ug/L，作为诊 断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为 95%-98%。 对存在高危因素的住院产妇均应做D-二聚 体的检测。 对D-二聚体升高的住院产妇，于术后 或产后第二天给予低分子肝素钙 5000IU/次，每天一次，肌注。 嘱其术后尽早活动或下肢腓肠肌按摩 。 对术后诉下肢水肿或腓肠肌疼痛者， 给予下肢静脉彩色超声确诊是否有下 肢静脉
8、血栓形成。 对下肢静脉血栓形成者给予相应治疗 。 随访：随访： D-二聚体未降至正常的产妇，出院后继续 肌注低分子肝素钙。直至D-二聚体检测正 常。 对下肢静脉血栓形成者出院后口服华法令 ，门诊随访。 1、肺栓塞与心肌梗塞、脑梗塞 发病机制是否相同？为什么？ 有奖问答 有奖问答 2、肺动脉内是（ ） A. 富含氧的动脉血 B. 不含氧的静脉血 上腔静脉 下腔静脉 右心房 右心室 肺静脉 （富含氧的动脉血） 肺动脉 （不含氧的静脉血） 3、图为北京朝阳医院静脉血栓栓塞症（VTE） 自1992年至2005年的发病例数，请问（ ） A. VTE的发生率增加了 B. VTE的检出率增加了 有奖问答 “
9、VTE多发而少见”？ VTE高发病率、高病死率 院内非预期死亡的重要原因 根源：高漏诊率、高误诊率 肺血栓栓塞症的诊断与治疗 翼城县人民医院 肾内科 毛自芳 名词与定义 n肺栓塞（pulmonary embolism, PE） n肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE ） n肺梗死（pulmonary infarction, PI） n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE ） nPTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 定义 1.肺栓塞（PE）是以
10、各种栓子阻塞肺动脉 系统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞 综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 2.肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和 病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占 PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 定义 3.引起PTE的血栓约有68%来源于深静脉血 栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。 4.肺梗死（pulmonary infarction，PI)： 肺栓塞发生肺出血或坏死者。通常无心肺 疾病的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗 死，主要因为肺组织的氧供
11、来自肺动脉系 统、支气管动脉系统及局部肺泡内气体。 咯血提示肺梗死的症状。 流行病学情况 n发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万 人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺 栓塞占肺血管病第1位 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为 7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为
12、漏诊，80年代以后又主要 为过诊。 流行病学情况 n临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死亡率可降至28。 516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55% 静脉血栓形成的危险因素 n 静脉血栓形成三要素： -血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。 二、危险因素 （1）年龄与性别 肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90% 致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39 岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同 龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患 者以基因缺陷为常见。 危险因素 （2）血栓性静脉炎、静脉曲张 绝
13、大数PTE是以下肢静脉病开始，以肺 疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静 脉。51%71%下肢深静脉血栓形成患者 可能合并PTE。 （3）心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险 因素，25%50%PE患者同时有心肺疾 病，并发于心血管疾病者占12%，特别 是房颤伴心衰患者尤易发生。 危险因素 （4）创伤、手术 PE并发于外科或外伤者约占43%，其中 创伤患者约15%并发PE。 尸检发现胫骨骨折45%60%、骨盆骨折 27%、脊柱骨折14%患者发现PE。 大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。 冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。 危险因素 （5）制动 即使是短期（1周内）制动也易于导致 VTE
14、。 在实施疝修补术的患者中，DVT的发生 率大约为5%，腹部大手术15%30%， 髋骨骨折的患者中为50%75%，脊髓损 伤的患者中为50%100%。 大约1/4的术后PE发生于出院之后。 危险因素 （6）肿瘤 癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因 可能与凝血机制异常有关。 近期研究表明，10%的所谓特发性PE患 者随后发生癌症。 （7）妊娠 孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高57 倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期， 其中75%的DVT发生于分娩前，66%的 PE发生于分娩后，确切机制不清。 危险因素 （8）避孕药 服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药 者高47倍。 最新研究提示，第3代口
15、服避孕药使用者 中，VTE的危险性进一步增加，年发病 率达到0.01%0.02%。 绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT 的危险性增加3倍。 危险因素 （9）其他 如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的 发生率增加。 脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综 合征等也易发生血栓病。 有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉 内化疗）使VTE也变的更常见了。 吸烟是PE的独立危险因素。 易栓症 定义:由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白 等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓 形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾 病。 包括:遗传性易栓症 获得性易栓症 哪些情况下应想到易栓症？ 1. 自发性血栓形成 2. 轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致 静脉血栓形成 3. 复发性血栓形成 4. 少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜 静脉、脑、肝、肾静脉等 5. 初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻 哪些情况下应想到易栓症？ 6. 静脉血栓形成家族史 7. 正规抗凝治疗中发
