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1、可乐必妥临床应用病例分享 武汉市中心医院呼吸内科 史小武 病例分享 1 患者 李某某 男 38岁 银行业从业者 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 现病史:患者于2012年9月6日受凉后出现咳嗽、咳 痰,咳黄色粘液痰,痰少不易咳出,咳嗽以晨起 时明显,伴发热体温最高达38.2,热前无畏寒, 可自行退热,热后无大汗淋漓,无咯血,无胸痛 ,无呼吸困难等症状。在家自服板兰根冲剂及头 孢克洛(0.375g po bid 3d)效果不佳。自发病 以来,食欲下降,精神、睡眠欠佳,大小便正常 ,体力及体重无明显变化。 既往史:有吸烟史,否认高血压、冠心病、糖尿病 等慢性疾病史,否认药物过敏史。 体格检查:T37.8
2、,BP130/75mmHg,P86bpm,R16bpm. 神志清楚,颈软,咽充血,扁桃体无肿大,两肺 呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音,HR86bpm,律 齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下 未及,两下肢无水肿。 辅助检查:血常规提示:WBC 11.02G,N83.12%.胸 片提示:右下肺感染。 诊断标准 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出 现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC1010G或410G,伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 ,伴或不伴胸腔积液。
3、以上14项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 指南推荐 青壮年、无基础疾病患者 常见病源菌:肺炎链球菌,肺炎支原体、流感嗜血 杆菌、肺炎衣原体等 (1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等); (2)多西环素(强力霉素); (3)大环内酯类; (4)第一代或第二代头孢菌素; (5)呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等 ) 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 诊断:社区获得性肺炎 治疗方案:给予左氧氟沙星
4、片(可乐必妥)0.5g po qd7d,标准桃金娘油胶囊(吉诺通)0.3 po tid7d. 结果:随访2天后发热症状消失,3天后咳嗽、咳痰 症状逐渐好转,6天后症状基本消失,随访至第8 日(2012-09-17)复查血常规提示:WBC6.81G, N68%,胸片提示:右下肺感染比前好转。 治疗前后胸片对比 病例分享2 患者 王某 男 78岁退休国企干部 主诉:咳嗽、咳痰伴胸闷、喘息1周。 现病史:患者于1周前受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰, 为灰白色粘液痰,痰多易咳出,咳嗽以晨起及入 睡前明显伴胸闷、喘息,活动后加重,夜间平卧 有呼吸困难,无发热、无咯血,无胸痛,无意识 障碍,在家未做特殊处理经急
5、诊科收入院。 患者自发病以来,精神差,食欲差,睡眠一般,大 小便减少,体力及体重下降。 既往史:有高血压、糖尿病、冠心病病史,有长期 烟酒史,对磺胺过敏。 体格检查:T36.3,BP86/54mmHg,P114bpm,R24bpm. 神志淡漠,急性面容,半卧位,颈软,呼吸急促 ,咽充血,两肺呼吸音粗糙,可闻及干湿性啰音 ,HR114bpm,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反 跳痛,肝脾肋下未及,两下肢轻度水肿。 辅助检查:WBC 24.13G,N93.5%, CRP17.76mg/dL,ESR96mm/h,BNP1645pg/ml,肌钙 蛋白0.16ng/ml, Bs11.6mmol/L,BUN9
6、.32mmol/L,Cr157umol/L,AST7 6U/L,ALT58U/L,D-二聚体:1.6ug/ml. 血气分析提示:PH7.28,PO256mmHg, PCO228mmHg(室温、吸空气) 胸部CT提示:右上叶及右中叶肺炎 心电图提示:窦性心动过速,左房负荷过重 ,左室高电压,慢性心肌缺血。 胸部CT 支气管镜检查 诊断标准 重症肺炎诊断标准:出现下列征象中项或以上者可诊断为 重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住 ICU治疗: (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg,Pa02/Fi02 300,需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压
7、90mmHg, (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大 50%。 (7)少尿:尿量20ml/h,或80ml/4h,或并发急性肾功能衰 竭需要透析治疗。 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 诊断标准 诊断: 重症肺炎 I型呼吸衰竭 冠心病,心功能III级 2型糖尿病 高血压3级(极高危组) 肝肾功能不全 指南推荐 需入住ICU的重症患者 A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰 阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌等 (1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类; (2) 静脉注射呼吸
8、喹诺酮类联合氨基糖苷类; (3)静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西 林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类 ; (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 指南推荐 B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假 单胞菌 (1)具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素(如头孢他 啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、 亚胺培南、美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类,必要 时还可同时联用氨基糖苷类; (2)具有抗假单胞 菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类; (3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙
9、星联合氨基糖苷类 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 指南推荐 治疗方案: 1入住RICU进行监护治疗 2给予抗感染(阿莫西林舒巴坦钠 3.0g iv drip Bid, 左氧氟沙星针 0.5g iv drip Qd) 3同时给予氧疗、祛痰、平喘、护心、升压、扩容、 控制血糖等对症支持治疗 4定期随访评估治疗效果及预后。 治疗48小时随访评估 WBC 24.13G,N93.5% CRP17.76mg/dL, BNP1645pg/ml, 肌钙蛋白0.16ng/ml BUN9.32mmol/L, Cr157umol/L, 血气分析: PH7.28,PO256mmHg PC
10、O228mmHg(室温、吸空气 ) WBC 14.45G,N87.9% CRP11.34mg/dL, BNP761pg/ml, 肌钙白0.09ng/ml BUN8.12mmol/L, Cr153umol/L, 血气分析: PH7.41,PO298mmHg PCO237mmHg(室温、吸氧 3L/Min) 病原学结果 痰革兰氏染色涂片提示:大量G+及G-细菌 真菌涂片:未见菌丝及孢子 抗酸染色涂片:未见分枝杆菌 痰培养提示:铜绿假单胞菌(左氧氟沙星 MIC27敏感) BALF培养提示:铜绿假单胞菌(左氧氟沙星 MIC22敏感) G实验(-),GM实验(-),T-spot实验(- ) 治疗5天后随
11、访胸部CT 治疗5天后随访实验室检查 WBC 14.42G,N87.9% CRP11.34mg/dL, BNP761pg/ml, 肌钙白0.09ng/ml BUN8.12mmol/L, Cr153umol/L, 血气分析: PH7.41,PO298mmHg PCO237mmHg(室温、吸氧 3L/Min) WBC 8.65G,N75.9% CRP3.16mg/dL, BNP156pg/ml, 肌钙白0.05ng/ml BUN8.49mmol/L, Cr159umol/L, 血气分析: PH7.38,PO2102mmHg PCO241mmHg(室温、吸氧 2L/Min) 出院标准 出院标准:经有
12、效治疗后,患者病情明显好转,同 时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病 可影响到以下标准判断者除外): (1)体温正常超过24h。 (2)平静时心率100次/min, (3)平静时呼吸24次/min, (4)收缩压90mmHg, (5)不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。 (6)可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。 中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页 治疗方案 1转往普通病房 2停用静脉注射抗生素,改为口服左氧氟沙星 (可乐必妥)0.5g po Qd治疗 3给予祛痰、护心、控制血糖等对症支持治疗 4随访评估治疗效果及预后。 治疗12天后随访胸部CT 治疗12天
13、后随访实验室检查 WBC 8.65G,N75.9% CRP3.16mg/dL, BNP156pg/ml, 肌钙白0.05ng/ml BUN7.83mmol/L, Cr159umol/L, 血气分析: PH7.38,PO2102mmHg PCO241mmHg(室温、吸氧 2L/Min) WBC 6.63G,N69.5% CRP0.46mg/dL, BNP48pg/ml, 肌钙白0.04ng/ml BUN7.78mmol/L, Cr147umol/L, 血气分析: PH7.36,PO293mmHg PCO239mmHg(室温、空气) 体会 1参照指南指导临床实践 2合理运用抗生素 3完善检查及随访制度保证安全 4氟喹诺酮类抗生素在临床上占有重要的地位 谢谢