评估项目 序号 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因1.依 据 《 医 院 感 染 管 理 办 法 》 建 立 医 院 感 染 管 理 组织 ， 配 备 专 职 或 兼 职 管 理 人 员 ， 负 责 医 院 感 染 管 理工作，负责人为中级以上专业技术职称1.查文件资料，不符合要求扣1分2.有医院感染管理年度工作计划与总结 2.无年度工作计划与总结扣1分3.院感管理人员职责明确 3.职责不明确扣1分1.有 医 院 感 染 管 理 三 级 网 络 组 织 的 文 字 材 料 及 其 职责 ， 有 院 领 导 负 责 的 医 院 感 染 管 理 委 员 会 ， 成 员 符合 《 医 院 感 染 管 理 办 法 》 要 求 ， 职 责 明 确 ； 查 看 医院感染管理委员会正式文件1.无 医 院 感 染 管 理 三 级 网 络 扣 3分 ； 医 院 感 染管理委员会成员不符合要求扣1分2.医 院 感 染 管 理 委 员 会 每 年 召 开 会 议 不 少 于 2次 ， 并有解决医院感染问题的会议记录或会议简报2.每 年 会 议 少 于 2次 扣 1分 ； 会 议 记 录 未 针 对 本院 医 院 感 染 问 题 扣 0.5分 ， 扣 完 为 此 。
3.随 机抽 查 委 员 会 2名 参 会 成 员 对 院 感 相 关 内 容 知 晓程度，1人不知晓扣0.2分3.随 机 抽 查 2个 临 床 科 室 ， 了 解 医 院 感 染 管 理 小 组 成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况3.无 医 院 感 染 管 理 小 组 或 无 效 小 组 （ 如 人 员 已离 开 相 应 的 科 室 ） ， 任 一 组 扣 0.5分 ， 制 度 、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止33一级医院应有专职或兼职院感管理人员医 院 感 染 管 理三级网络组织122016年度医疗服务质量评价标准--深圳天伦医院院感管理质量评价标准评估医院名称： 医院感染管理组织（10分）第 1 页，共 8 页2016年度医疗服务质量评价标准--深圳天伦医院院感管理质量评价标准评估医院名称： 3 医 院 感 染 管 理的规章制度 4有 根 据 相 关 法 律 法 规 ， 结 合 本 院 实 际 情 况 不 断 修 订和 完 善 医 院 感 染 的 预 防 与 控 制 制 度 。
查 看 相 关 的 法律 法 规 、 核 心 制 度 及 工 作 流 程 （ 包 括 中 华 人 民 共 和国 传 染 病 防 治 法 、 医 疗 废 物 管 理 条 例 、 医 院 感 染 管理 办 法 、 医 院 感 染 管 理 监 测 规 范 、 医 院 感 染 暴 发 报告 及 处 置 管 理 规 范 、 医 院 隔 离 技 术 规 范 、 医 务 人 员手 卫 生 规 范 、 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 、 医 院 空 气 净化 管 理 规 范 、 口 腔 诊 疗 器 械 消 毒 技 术 操 作 规 范 、 内镜 清 洗 消 毒 技 术 操 作 规 范 、 基 层 医 疗 机 构 医 院 感 染管 理 基 本 要 求 、 医 院 消 毒 卫 生 标 准 、 外 科 手 术 部 位感 染 预 防 与 控 制 技 术 指 南 、 导 管 相 关 血 流 感 染 预 防与 控 制 技 术 指 南 、 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 预 防 与 控 制技 术 指 南 、 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 预 防 与 控 制 技 术 指南 等 ， 医 院 应 制 定 相 应 的 核 心 管 理 制 度 、 监 测 流 程及医院感染暴发应急处置预案），并督导落实。
缺 一 项 核 心 制 度 或 核 心 制 度 未 结 合 本 院 实 际 情况 制 定 扣 1分 ， 制 度 、 流 程 、 应 急 处 置 预 案 未及时更新一项扣0.5分，扣完为止医 院 感 染 管 理 职 能 部 门 未 督 导 落 实 核 心 制 度（无督导支撑材料，无质控记录）扣1分1.检 查 院 感 专 （ 兼 ） 职 人 员 有 无 国 家 级 或 省 级 的 岗位 或 初 级 培 训 班 证 明 材 料 ； 专 （ 兼 ） 职 人 员 每 人 每年 参 加 至 少 不 少 于 15个 学 时 的 市 级 以 上 医 院 感 染 管理培训班或会议2.查全年继续教育IC卡学分复印件或学分证5 新 职 工 院 感 知识岗前培训 3 检 查 新 职 工 上 岗 培 训 的 证 明 材 料 和 考 核 原 始 资 料（试卷）培 训 人 员 百 分 比 ： ≥ 80%达 标 ， 50%-80%扣 1分 ； ≤ 50%扣 1.5分 ； 没 有 岗 前 培 训 扣 2分 ； 有岗 前 培 训 但 少 于 2学 时 扣 1分 ； 培 训 后 没 有 考核原始材料扣1分无 上 岗 证 明 材 料 每 发 现 1人 扣 1分 ， 过 去 1年 科长 未 参 加 院 感 会 议 或 岗 位 培 训 扣 1分 。
1人 不 符合要求扣1分4专 （ 兼 ） 职 人员 岗 位 规 范 化培 训 及 继 续 教育4医院感染知识培训（12分）第 2 页，共 8 页2016年度医疗服务质量评价标准--深圳天伦医院院感管理质量评价标准评估医院名称： 6有 全 院 各 类 人员 培 训 计 划 并按计划实施3 查 全 院 各 类 人 员 医 院 感 染 知 识 培 训 计 划 及 实 施 记 录 无培训计划扣1分；未按计划完成扣1分7 进 修 生 、 实 习生培训 2 查 进 修 生 、 实 习 生 的 医 院 感 染 知 识 培 训 的 证 明 材 料（试卷） 无 岗 前 培 训 扣 1分 ； 培 训 后 没 有 考 核 原 始 记 录扣1分8 医 院 感 染 病 例监测 5有 医 院 综 合 性 监 测 计 划 ， 有 监 测 目 录 /清 单 应 开 展前 瞻 性 医 院 感 染 病 例 监 测 ， 新 建 医 院 或 未 开 展 过 医院 感 染 病 例 监 测 的 医 院 以 及 无 可 靠 基 本 资 料 的 医院 ， 应 开 展 全 面 综 合 性 医 院 感 染 监 测 ， 全 面 综 合 性医 院 感 染 监 测 的 时 间 应 不 少 于 2年 。
查 看 感 染 病 例 上报 情 况 并 有 开 展 医 院 感 染 漏 报 率 调 查 查 监 测 资料 ： 医 院 感 染 发 病 率 、 科 室 医 院 感 染 发 病 率 、 医 院感 染 部 位 构 成 比 、 医 院 感 染 危 险 因 素 、 Ⅰ 类 切 口 手术 感 染 率 、 医 院 感 染 病 原 体 分 布 、 耐 药 情 况 及 医 院感染病例的核实等未 开 展 监 测 不 得 分 ， 仅 有 回 顾 性 调 查 扣 2分 ，虽 开 展 监 测 但 项 目 不 齐 全 每 项 扣 1分 ， 发 病 率及 Ⅰ 类 切 口 手 术 感 染 率 超 标 各 扣 0.5分 ； 无 开展医院感染漏报率调查扣1分1.每 季 度 进 行 重 点 部 门 的 环 境 卫 生 学 及 消 毒 灭 菌 效果的监测1.未 开 展 监 测 扣 5分 ， 监 测 项 目 缺 一 项 扣 0.5分，最多扣2分2.监 测 结 果 符 合 有 关 要 求 ， 不 达 标 要 有 处 理 措 施 及记录2. 监 测 不 达 标 无 处 理 措 施 及 记 录 ， 每 发 现 1处扣1分，最多扣3分。
3.查看市、区CDC及本院的监测报告 3.无市、区CDC及本院的监测报告扣2分6环 境 卫 生 学 及消 毒 灭 菌 效 果监测9医院感染知识培训（12分）医院感染的监测（30分）第 3 页，共 8 页2016年度医疗服务质量评价标准--深圳天伦医院院感管理质量评价标准评估医院名称： 10 消 毒 /灭 菌 剂 浓度监测 6门 诊 、 病 房 、 手 术 室 或 内 镜 室 等 使 用 消 毒 /灭 菌 剂 的部 门 ， 抽 查 2处 ， 检 查 是 否 有 常 规 监 测 的 记 录 或 制度 ； 测 试 使 用 中 的 含 氯 消 毒 剂 或 戊 二 醛 浓 度 （ 使 用中 的 戊 二 醛 监 测 每 周 不 少 于 一 次 ， 用 于 内 镜 消 毒 或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测）无 监 测 记 录 扣 2分 ， 试 纸 过 期 扣 3分 ， 监 测 浓 度不符合要求，每处扣2分，扣完为止11医 院 感 染 监 测资 料 的 总 结 、分析和反馈10医 院 感 染 管 理 人 员 对 医 院 感 染 监 测 资 料 做 到 每 月 汇总 、 每 季 度 分 析 及 年 度 总 结 评 价 。
检 查 监 测 资 料 ，有 医 院 感 染 监 测 记 录 与 分 析 报 告 ， 有 失 控 原 因 、 处理 方 法 及 影 响 程 度 分 析 ， 提 出 预 防 及 改 进 措 施 ； 分析 总 结 应 向 医 院 感 染 管 理 委 员 会 报 告 ， 并 向 临 床 及有 关 部 门 反 馈 临 床 科 室 对 存 在 问 题 有 持 续 改 进 记录无 监 测 记 录 、 无 分 析 总 结 ， 各 扣 2分 ， 有 总 结分 析 ， 无 反 馈 扣 1分 ； 临 床 科 室 对 存 在 问 题 无持 续 改 进 记 录 扣 2分 ； 上 述 记 录 不 全 ， 1处 扣0.5分12 医 院 感 染 防 控知识知晓率 3抽 查 医 生 对 医 院 感 染 定 义 及 常 见 类 型 的 诊 断 、 医 院感 染 暴 发 报 告 与 处 置 的 掌 握 程 度 ； 抽 查 医 师 、 护 士对 多 重 耐 药 菌 接 触 隔 离 措 施 的 掌 握 程 度 等 医 院 感 染防控知识抽 查 2名 医 生 ， 1人 不 能 正 确 回 答 医 院 感 染 及 常见 类 型 的 定 义 与 诊 断 等 知 识 扣 0.5分 ； 1人 不 知晓 医 院 感 染 暴 发 报 告 与 处 置 等 知 识 扣 0.5分 ；抽 查 医 师 、 护 士 各 1名 ， 1人 不 知 晓 多 重 耐 药 菌接触隔离措施，扣0.5分。
1.分 别 抽 查 门 诊 、 病 区 各 1个 ， 手 卫 生 设 施 种 类 、 数量 、 安 置 的 位 置 、 手 卫 生 用 品 等 符 合 《 医 务 人 员 手卫生规范》要求1.手卫生设施一处不符合要求扣0.5分2.检 验 科 采 血 室 、 输 液 室 、 注 射 室 、 治 疗 车 配 备 速干手消毒剂2.没 有 按 规 定 配 备 速 干 手 消 毒 剂 ， 每 处 扣 0.5分，分值扣完为止6手卫生设施13医院感染的监测（30分）手卫生（10分）第 4 页，共 8 页2016年度医疗服务质量评价标准--深圳天伦医院院感管理质量评价标准评估医院名称： 1.未 按 要 求 执 行 手 卫 生 每 例 扣 0.5分 ， 最 多 扣 2分2.1人 洗 手 方。