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1、 儿童能力评估量表（PEDI拍迪） 1.0版 Stephen M. Haley记分表- 12 -本被评估儿童的信息姓名 性别 男 女 民族 年 月 日 评价日期 出生日期 实际年龄 诊断（如有） ICD-9号 最初诊断 修正诊断儿童现状 住院 住在家里 急诊 居住于托养机构 康复其他（具体说明） 学校或其他机构 年 级 照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名 性别 男 女 与儿童的关系 工作种类（具体） 文化程度 评价人姓名 职位 工作单位 关于评估由 介绍评估的原因 注： 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准第一部分功能性活动：共197项，包括- 日常活动
2、、西东能力、交流能力0=不能或在多种情况下受限1=在多数情况下能做或已掌握该能力，其能力已超出本级水平第二部分照顾者的协助：共20项5=独立完成4=需要指导3=少量协助2=中等协助1=大量协助0=完全协助第三部分所需要的改动：共20项N=不必改动C=以患儿为主的改动（非特异性）R=康复器具E=大量改动第一部分：功能性活动日常活动 请逐项检查并在适当处划上 0=不能 1=能项目评分备注01 A 事物的质地1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物2、进食碾磨过 / 半流质的食物3、进食切碎的食物 / 块状 / 条状的食物食物不会漏出4、进食各种质地的食物一般成人食物，不会漏 B 使用餐具5、用
3、手指进食例如拿饼干吃6、用汤匙取食物并拿至口7、灵活使用汤匙8、使用筷子9、熟练地使用筷子 C 使用炊具10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯）11、抓住杯子饮水，但杯子可能倾斜12、用双手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料 D 刷牙15、张开嘴配合刷牙16、抓住牙刷，准备刷牙17、刷牙，但刷得不彻底18、刷得干净，彻底帮助者准备好牙膏19、向牙刷挤牙膏，准备刷牙 E 梳头20、固定头部，让别人替他梳头21、把梳子拿至头发22、梳头23、梳理缠结的头发 F 擦鼻子24、允许他人给擦鼻子25、向拿好的纸巾内擤出鼻涕26、被提醒时能用纸巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子
4、28、可以自己擤鼻涕和擦鼻子 G 洗手29、伸出手允许他人帮助洗手30、双手互搓洗手31、打开、观赏水喉、用肥皂32、洗净双手33、擦干双手不包括拧毛巾 H 洗脸 / 洗澡34、试图清洗身体35、洗身体，但不包括洗脸36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的话）37、将身体擦干38、洗脸并将脸擦干不包括拧毛巾 I 穿套头衫或前开衫39、帮助，例如将手伸进袖管40、脱T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子42、穿 / 脱前开衫，不包括系扣子43、穿 / 脱前开衫，包括系扣子 J 系扣子44、试图协助系扣子45、拉开、合上拉链，不包括插上或取下拉链扣46、搭上搭扣，解开搭扣47
5、、系纽扣，解开纽扣48、开、合拉链，插上和取下拉链扣 K 裤子49、协助穿裤子，如将腿伸进裤管50、脱弹力裤腰的裤子51、穿弹力裤腰的裤子52、脱裤子，包括解裤子扣不包括皮带、吊带等的扣53、穿裤子，包括系裤子扣不包括皮带、吊带等的扣 L 鞋 / 袜54、脱袜子，松开鞋口55、穿上松开鞋口的鞋56、穿上袜子57、穿上鞋，鞋与脚匹配正确，使用搭扣鞋带58、系鞋带 M 如厕活动（衣服、大小便管理、擦屁股）59、协助推拉裤腰60、便后试图自己揩抹61、使用坐便器、取手纸及冲洗厕所62、便前便后整理衣服63、大便后自己擦净 N 小便64、尿湿后懂得表示65、需小便时有时会表示（白天）66、需小便时总能
6、表示去厕所67、需小便时自己去厕所（白天）68、日夜均能保持干爽 O 大便69、需要更换时有所表示70、需大便时有时会表示（白天）71、需大便时总能表示去厕所（白天）72、能区别是大便还是小便73、没有大便意外 日常活动 分数总计请确保回答了所有问题评语：移动能力 请逐项检查并在适当处划上 0=不能 1=能项目评分备注01A 如厕位置转移1、在器具或照顾者的帮助下能坐2、独立坐在厕所或便椅上3、起、坐较低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撑5、不用上肢支撑，起坐坐便器B 椅子 / 轮椅位置转移6、在器具或照顾者的帮助下坐7、独立坐椅子或凳子8、从较矮的椅子或家具上起、坐9、在成人
7、用的椅子或轮椅上爬上、坐下可用手支撑10、从椅子上起、坐，不用上肢支撑C 上下车11、车内活动，在车座上移动，从车座下来再坐上去12、在叫嚣的帮助下或指令下上下车13、不需要帮助或指令上下车14、使用安全带或座椅固定位置15、上下车、开关车门D 床上活动 / 位置转移16、在床上坐起来17、坐到床边，再从坐位在床边躺下18、自己上下床19、自己上下床，不需上肢故意支撑E 浴盆位置转移20、在照顾者或器具的协助下坐在浴盆内21、独立坐在浴盆内22、在浴盆内移动可用扶手23、在浴盆内站起来，坐下可用扶手24、进 / 出成人用浴盆F 室内活动方法25、地板上翻滚、爬行、蠕动26、扶着他人、墙壁、家具
8、、助具行走27、独立行走G 室内活动：距离 / 速度28、室内活动，但有困难（跌倒或缓慢）速度与同龄小孩比较29、室内活动无困难30、在几个房间之间活动，但有困难（跌倒或缓慢）速度与同龄小孩比较31、在几个放假之间活动，无困难32、室内活动100米，开关室内、室外的门H 室内活动：拖拉 / 携带物品33、有目的的变换位置34、在地板上移动物品也可以坐在轮椅上拉玩具35、一只手携带小件物品36、两只手携带较大物品37、携带易碎或易洒掉的物品如：端一杯水走动I 户外活动：方法38、扶着他人、物品或器具行走39、独立行走J 户外活动：距离 / 速度40、移动10-15英尺（1-5个轿车的长度）41、移动50-100英尺（5-10个轿车的长度）42、移动100-150英尺（250-350米）43、移动350米或以上，但有困难速度与同龄小孩比较44、移动350米或以上，没有困难K 户外活动：平面45、平坦的地面（平坦的人行道，汽车道）最少移动30米46、不十分平坦的地面（凹凸不平的便道）47、粗糙不平坦的地面（草
