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1、老年ESRD病人的腹膜透析治疗策略,老年（elderly）的定义,WHO及西方一些发达国家65岁 我国： 中华人民共和国老年人权益保障法第二条 规定：老年人为60周岁 文献：65-75岁 老老年（oldest-old）: 85岁,老年ESRD患者正在成为透析的主要人群,USRDS-ADR报告显示 ESRD患者中65岁的老年人占35% 在新增加ESRD病人，65岁占49.6% 65岁老年人占总透析人群44% 透析病人的平均年龄为62岁,欧洲肾病学会(ERA EDTA) 接受HD患者,年龄60岁占52% CSN调查:北京地区HD 60-69岁占36% 70岁以上占11%,美国USRDS统计发现19
2、96年至2003年老年透析病人逐渐增多，而且80岁以上就由7054人上升到13577人，增加57%,老年ESRD患者正在成为透析的主要人群,老年ESRD患者是一组特殊人群,年龄65岁 生理机能低下 病种特殊 糖尿病居多 合并症多 尤其是心、脑血管系统 独立生活及自我护理能力差,老年ESRD患者是透析治疗or保守治疗？,Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 19551962,这是一项关于年龄大于75岁的ESRD患者透析或不透析治疗生存率的比较，其中有52例透析患者，77例保守治疗患者。,老年人透析治疗的选择,老年病人所有器官的生理功能有所下降 除了ESRD之外 老
3、年透析病人 78%至少患有一种额外的慢性疾病 30%患有3种或更多的疾病 老年透析病人 冠心病的发病率为16%，明显高于一般人群或所有ESRD人群,老年ESRD病人常伴随合并症,原发疾病 高血压 糖尿病 结缔组织病 多囊肾 继发疾病 脑血管意外 外周血管疾病 冠状动脉疾病 治疗并发症(如 Cushing综合征 Addison综合征) 多囊肝等 合并疾病 失明或视力低下 步态紊乱 骨关节炎 骨质疏松症 耳聋 吸毒或药物成瘾 药物反应 药代动力学改变 精神失常 抑郁 肿瘤 截肢 结肠造口 营养不良,老年人透析治疗的选择,鉴于各种合并疾病严重影响ESRD治疗的过程和效果对于老年ESRD病人，在判定何
4、为其肾脏替代治疗的适当方式时，应充分考虑：,老年病人作为一个个体的特殊要求 老年病人的与非老年病人的差异 其他医学和社会经济学因素,提倡早期透析，以预防或减轻各种合并症的发生及营养不良，提高生活质量及生存率 eGFR15ml/min（eGFR计算公式） 合并少尿、高钾及酸中毒 无法解释的心功能衰竭、厌食、恶心、呕吐及行为异常,老年人透析治疗的时机,老年人透析治疗的选择,透前教育 应使老年病人明确透析过程中可能出现的危险，益处，变化和结局。 避免不现实的幻想，失望，甚至放弃透析治疗情况的发生。 病人应自我选择透析的方式以最大程度地提高生活质量。,老年人的腹膜透析治疗,腹膜透析在老年病人中的优势
5、血液动力学状态稳定 代谢状态平稳 血压控制相对容易 无需血管通路 不依赖于医院 腹膜透析更适用于存在心血管功能障碍，糖尿病和血管通路不佳的老年病人,老年人的腹膜透析治疗,腹膜透析在老年病人中的限制 抑郁 智力障碍 视力低下 躯体和精神的活力减退 这些因素对病人自我完成腹膜透析操作具有明显的影响作用,老年ESRD病人腹膜透析治疗的指征,老年腹膜透析病人的早期死亡率(慢性腹膜透析开始后的前90天)明显升高 65-75岁 15% 75-84岁 20% 84岁以上 30% 伴随疾病的发病率较高 在肾脏内科开始就诊的时间较晚,老年ESRD病人腹膜透析治疗的指征,早期开始腹膜透析治疗 可以使首次住院的时间
6、缩短，再住院的频度降低，时间缩短。 提高老年腹膜透析病人的早期生存率和整体生存率水平。,老年ESRD病人腹膜透析治疗的指征,早期开始腹膜透析治疗 避免早期亚临床尿毒症症状的出现和营养不良的发生 维持较好的水电解质平衡 较好地纠正贫血,老年ESRD病人腹膜透析治疗的指征,注意 肾脏内科医师导致透析开始的延误 老年病人肌肉重量下降，可以导致血清肌酐维持在较低水平 NKF/DOQI 应规律进行肌酐清除率的评估以避免延误透析的开始,透析合并症同普通人群，但老年患者更容易出现以下情况： 腹膜炎及隧道感染：抵抗力下降 低血压：液体进出不平衡（出量进量）所致 便秘：因透析液影响肠蠕动所致 营养不良：老年人本
7、身进食少或合并消化系统疾病 疝/子宫脱垂：由于老年人腹壁肌肉较薄，其张力下降 多发性憩室：便秘可诱发憩室炎和憩室穿孔,老年腹膜透析病人的合并症,老年腹膜透析病人的透析充分性,老年腹膜透析病人的腹膜炎,老年腹膜透析病人腹膜炎的发生率并不高于非老年病人 Nolph KD 1990 60yrs 1.26/yr 不能自理 2.16/yr Baek MY 1997 65yrs 1.46/yr 65yrs 2.03/yr,老年腹膜透析病人的腹膜炎,病人完成透析液交换操作的能力是否影响腹膜炎的发生率？ 有研究表明依靠助手和自我完成腹膜透析操作的老年病人，其腹膜炎的发生率没有明显的差异 长期卧床的病人腹膜炎的
8、发生率较高，可能与操作污染或肠道功能紊乱相关,老年腹膜透析病人的腹膜炎,老年病人导致腹膜炎的致病微生物的分布情况与非老年病人相近 培养阴性腹膜炎的发生率较低 表皮葡萄球菌性腹膜炎发病率较高,老年人手的灵活度较低，在交换操作中污染的机 会增加有关。,老年腹膜透析病人的腹膜炎,Gram阴性细菌性腹膜炎发生率较高 老年人胃肠道疾病的发病率增高 便秘 憩室病 肠道穿孔 Gram阴性细菌性腹膜炎 老年腹膜透析病人 肠杆菌 非老年腹膜透析病人 假单胞菌,老年腹膜透析病人的腹膜炎,老年腹膜透析病人腹膜炎致死亡的危险性 明显高于非老年病人,老年腹膜透析病人的出口感染,老年腹膜透析病人出口和隧道感染的发生率低于
9、非老年病人 可能与老年病人活动量减少有关,老年腹膜透析病人的营养不良,Issad B 1996 与非老年病人相比，老年腹膜透析病人营养不良的发生率较高。 Dombos NV 1988 老年腹膜透析病人和老年血液透析病人相比，营养不良的发生率无明显差异。,老年腹膜透析病人的营养不良,老年腹膜透析病人营养不良的原因 腹膜透析过程导致的厌食 牙科疾病 吸收不良 药物反应 收入低下 远离社会 精神抑郁,老年腹膜透析病人的营养不良,老年腹膜透析病人营养不良的特点 营养不良很少是孤立存在的 并往往由其他疾病所导致 这些原发疾病也往往严重影响病人的预后,老年腹膜透析病人的营养不良,老年腹膜透析病人营养不良的
10、预防和处理 营养指标的常规检查和追踪 发现和处理导致营养不良的可逆性因素,老年腹膜透析病人的生活质量,日常活动受限 洗浴 行走 由座椅移动至床榻 在居所周围活动 购物 家务劳动 一项以上的活动困难 85岁以上的老年人 50%以上 65-69岁的老年人 10%,老年腹膜透析病人的生活质量,智力和体力水平下降 心理适应能力下降 痴呆或重度抑郁等精神异常较为常见 绝大部分80岁以上的病人有严重的临床或心理问题,PD和HD患者痴呆风险的比较,老年腹膜透析病人的住院,老年病人的住院率和住院时间明显高于非老年病人 糖尿病病人 导致老年腹膜透析病人住院的常见原因 腹膜炎 老年腹膜透析病人和老年血液透析病人在
11、住院率上无明显的差异,老年腹膜透析病人的生活质量,腹膜透析病人与血液透析病人相比生活质量较高 透析方式是老年ESRD病人生活质量的独立影响因素 对疾病和死亡的危机感较弱 很少有行为的异常 腹膜透析的病人对血液透析病人的一些透析相关的症状并无感受,老年腹膜透析病人的生活质量,导致老年腹膜透析病人生活质量下降的可逆因素 透析不充分 营养不良 其他合并症 高度重视可逆因素的诊断和处理,老年PD和HD病人生活质量的比较,生活质量评估量表 Karnofsky Index - Nottingham Health Profile - Sickness Impact Profile - Kidney Dise
12、ase Quality of Life. 社会能力 婚姻状况 家庭关系 工作能力 生理机能 疲劳感 睡眠 食欲 外伤愈合能力 个人生活 旅行 运动 业余爱好 交友 性能 力 情感 日常生活 娱乐 除食欲和情感两方面，PD病人与HD病人相近 Trbojevic 2001,老年腹膜透析病人的生存率,老年PD病人与HD病人生存率的比较,老年腹膜透析病人与老年血液透析病人生存率的比较 PDHD McDonald M 1995, Fenton SSA 1997, Collins AJ 2002 PD=HD Benevent D 1990, Gokal R 1990, Piccoll G 1990, Wi
13、nchester JF 1999 PDHD Malberti F 1997,老年PD病人与HD病人生存率的比较,老年腹膜透析病人与老年血液透析病人生存率的比较 绝大多数的研究受样本量和选择偏倚的限制 更多的老年冠状动脉疾病，外周血管疾病和糖尿病病人进入腹膜透析治疗,老年腹膜透析病人的生存率,近年来的资料表明 老年腹膜透析病人的生存率正在不断的提高,老年腹膜透析病人具有较高的早期死亡率,老年腹膜透析患者生存率比较,日本的一项多中心研究发现，75岁以下的老年人和75岁以上的老年人的生存率有着明显的差异。 结论：没有糖尿病、合并症、自己进行腹膜透析操作的老年患者结局更好。,Perit Dial In
14、t 2007; 27(S2):S185S189,首选腹膜透析 早期回归 患者的选择 残肾功能的保护 用小剂量透析液达到透析充分,如何提高老年腹透患者的生存率？,预防感染（腹膜炎、出口感染、肺部感染） 较少的合并症 良好的支持（家庭、医护人员、社会） 使用艾考糊精透析液,HOW TO IMPROVE SURVIVAL IN GERIATRIC PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS,老年腹膜透析病人的死亡危险因素,外周血管疾病 慢性阻塞性肺病 心肌病变 系统性疾病 抑郁状态 糖尿病 透析起始时血清白蛋白水平降低,老年腹膜透析患者意外跌倒与死亡风险,Clin J Am Soc N
15、ephrol 9: 12481253, 2014,老年腹膜透析病人的死亡原因,心脏病 恶液质 腹膜透析病人的发病率与血液透析病人相近 放弃透析(40%以上),老年ESRD病人的特殊问题,老年ESRD病人不选择透析治疗 高技术难以接受、困扰、价格昂贵 自我选择、精神状态正常 具有明确终点的试验性透析治疗,老年ESRD病人的特殊问题,老年透析病人透析治疗的终止 终止透析治疗是老年透析病人重要的退出原因 受种族、 文化、 宗教等等各种因素的影响 充分评价病人的认知能力 理解能力 抑郁状态,结论,现有资料表明 对于老年病人而言，腹膜透析具有一定的优越性 特别是对于那些心功能不全和建立血管通路困难的病人 老年病人与非老年病人相比治疗相关合并症的发病率相近 老年病人对透析治疗的适应性和主动性更强,结论,对于智力和体能低下或缺乏家庭支持的病人透析过程需要医务工作者和全社会的广泛支持。,让更多的老年腹膜透析病人可以实现,富有活力和成就的生活,
