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1、肺 部 疾 病 Pulmonary diseases 肺癌的外科治疗及进展 Surgical Treatment of Lung Cancer 讨论内容 n肺癌概述 n肺癌TNM分期（I-IV期） n肺癌外科治疗原则、术式（重点） nI-IV期肺癌的外科治疗（重点） n肺癌外科治疗的新进展 新技术、新理论 肺癌是全球第一大癌症 同济医院普胸外科 廖永德 肺癌是全球第一大癌症 在中国肺癌也是第一癌症 (2005年 Vs 2000年) 排名 男性 (ASR) 2000 (10万分 之) 排名 男性 (ASR) 2005 (10万分 之) 1肺癌43.01肺癌49.0 2胃癌41.92肝癌40.0
2、3肝癌38.93胃癌37.1 4食管癌27.64食管癌24.0 5结结直肠肠 癌 14.05 结结直肠肠 癌 15.0 排名 女性 (ASR) 2000 (10万分 之) 排名 女性 (ASR) 2005 (10万分 之) 1乳腺癌19.91乳腺癌24.8 2胃癌19.52肺癌22.9 3肺癌19.23胃癌17.4 4肝癌14.54肝癌15.3 5食管癌12.15食管癌9.7 男性 肺癌 上升 14.0% 女性 肺癌 上升 19.9% 临床表现 （一）原发肿瘤 咳嗽 （cough） 咯血（ 痰血）（hemoptysis） 气促 （dyspnea） 发热（阻塞性肺炎） 体重下降 （二）局部浸润
3、（syndromes/symptoms secondary to regional） metastases 胸痛 (chest pain) 声嘶 (hoarseness) 上腔静脉阻塞综合征（SVC） Horners 综合征 吞咽困难 (dysphagia) 心包受累 （三）远处转移 (distant Metastases) 淋巴结(lymph nodes) 脑 (brain) 骨骼 bones 肝脏 (liver) 肺/胸膜 (lung/pleura) 肾上腺 (adrenal gland) （四）副癌综合征 (paraneoplastic Syndromes) 杵状指、肥大性肺性骨关节病
4、男性乳房发育 Cushing综合征 抗利尿激素分泌失调综合征 神经肌肉综合征 高钙血症 类癌综合征 肺癌组织学分类 非小细胞肺癌 (non small cell lung cancer NSCLC) 80% 鳞癌 (squamous cell carcinoma) 腺癌 (adenocarcinoma) 大细胞癌 (large cell carcinoma) 小细胞肺癌 (small cell lung cancer SCLC) 15% 支气管类癌 3% 其他 2% 肺癌的临床分型肺癌的临床分型 按生长部位: 中央型肺癌 段以上支气管，肺门附近 占3/4，鳞癌癌多见。 周围型肺癌 段支气管以下
5、，肺周边 占1/4，腺癌多见。 肺癌诊断手段 影像检查： 胸片、胸部CT、PET 痰细胞学 纤维支气管镜 经皮肺穿刺 胸腔积液 胸膜活检 淋巴结活检 肿瘤标志物 CEA NSE CYFA21-1 中央型肺癌 周围型肺癌 阻塞性肺炎 毛刺征 分叶状 空洞征 肺泡癌（弥漫型） Sputum cell analysis SquamousSmall cell AdenocarcinomaLargel cell 非小细胞肺癌的国际分 期（UICC 2009 第7版） 分期对治疗方案的选择和预后 判断具有决定性意义！ NSCLC分期与生存期之间的关系 分期 TNM 占总体比率（%） 5年生存率 IA T1
6、N0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 1 T 分期 Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现 T0:无原发肿瘤的证据。 Tis:原位癌。 T1:肿瘤最大径3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管 。 T1a：肿瘤最大径2cm T1b：肿瘤最大径> 2cm，3cm。 T2:肿瘤最大径> 3cm，7cm；侵及主支气管，但
7、距隆突2cm以外；侵 及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上 任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径> 3cm，5cm T2b：肿瘤最大径> 5cm，7cm。 T3:肿瘤最大径> 7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁 (包含肺 上沟瘤 ) 膈肌、 膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突< 2cm ，但未侵及隆突；全 肺肺不张 ；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆 突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。 T staging T1
8、 T2 T3 T4 T4 T3 N分期 Nx: 区域淋巴结无法评估。 N0: 无区域淋巴结转移。 N1: 同侧支气管周围及 (或 )同侧肺门淋巴结以及肺内淋 巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 N2: 同侧纵隔内及 (或 )隆突下淋巴结转移。 N3: 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前 斜角肌及锁骨 上淋巴结转移。 lymph nodes 1-14 Regional lymph nodes 非小细胞肺癌N2定义： 1-9组 纵隔淋巴结 n1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结 n5、6站称为主动脉淋巴结 n7、8、9站称为下纵隔淋巴结 非细胞肺癌N1定义 10-14组 均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内 n
9、10肺门淋巴结 n11叶间淋巴结 n12叶淋巴结 n13段淋巴结 n14亚段淋巴结 M分期 nMx:远处转移不能被判定。 nM0:没有远处转移。 nM1:远处转移。 M1a: 胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜 结节 ) 以及对侧肺叶出现癌结节 M1b: 肺及胸膜外的远处转移。 TNM分期 n0期 Tis N0 M0 nA T1a, b N0 M0 nB T2a N0 M0 nA T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 nB T2b N1 M0 T3 N0 M0 nA T12 N2 M0 T3 N1 2 M0 T4 N01 M0 nB T4 N2 M0 任何 T分
10、期 N3 M0 n 任何T分期 任何N分期 M1a/M1b 非小细胞肺癌的治疗 以手术为主的多学科综合性治疗 手术治疗 放射线治疗（放疗） 化学药物治疗（化疗） 免疫治疗 中医中药治疗 NSCLC的外科治疗 Antero-laterale ThorakotomiePostero-laterale Thorakotomie Thoracotomy Surgical Principles and Management nTumor and all intrapulmonary lymphatic drainage should be removed completely nCare must be
11、 taken not to transgress the tumor to avoid tumor spillage nEn bloc resection of closely adjacent or invaded structures is preferable to discontinuous resection nResection margins should be assessed by frozensection analysis nAll accessible mediastinal lymph node stations should be removed 肺癌根治性手术的定
12、义 n肺癌原发灶和其引流的淋巴管道的完全、 完整切除 n系统的、彻底的淋巴结清扫 手术方式 n肺叶切除（lobectomy） 周围型、中央型 n全肺切除（ pneumonectomy ） 中央型 n支气管袖式肺叶切除或支气管袖式肺动脉 袖式肺叶切除（ sleeve lobectomy ） 肺袖式切除 肺癌手术之淋巴结廓清 淋巴道转移与肺癌预后密切关系 但对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致: 有人主张行彻底的淋巴结廓清 另一些则主张选择性或采样式廓清 胸内淋巴结跳跃式转移 胸内淋巴结大小与是否癌转移亦不成正 比。 部分在纵隔胸膜外“看不见”、“摸不着” 的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找
13、发 现的淋巴结，病理证实高达30%左右转 移率。 近年研究，相同分期和组织学类型 肺癌，淋巴结廓清者5年生存率显著 高于未廓清者。 综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对 肺癌患者有2个好处： v能明显提高5年生存率； v能更准确地判断肺癌的分期，以便 制定术后治疗方案。 I期NSCLC的治疗策略 n首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫为 标准术式 n因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗 nI期患者术后不推荐行放疗 n是否需要术后化疗尚31 体检发现右上肺肿块， 2007-11-2 胸腔镜下右上肺切除 肺门纵隔淋巴结系统清扫 术后病理：中分化腺癌 pT2N0M0 术后辅助化疗4周期
14、 至今存活，恢复正常工作和生活 II期NSCLC的治疗策略 n首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为 标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除 n有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗 nII期患者目前倾向于行术后化疗 n生物治疗、中医治疗等 A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 B T2b N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期非小细胞肺癌 nIIIA期患者包括 1. 肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突1cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位 ；<1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位 VATS在肺癌分期中的作用 n1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 n2.纵隔淋巴结转移的判断 作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期 VATS下的肺癌部分切除术 n1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者 的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性 手术 n2.目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良 不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者 VATS下的肺叶切除术 nVATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦 点主要在 1
