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1、危重症营养治疗 （肠内与肠外营养）,主要内容及关键点,认识营养支持在危重症综合治疗中的作用 危重症营养不良 营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略 时机 途径 合理的营养供给与管理 并发症防治 几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响,危重疾病对营养状态的影响,饥饿、不能经口摄食 消耗 代谢改变：分解代谢合成代谢 制动,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs）,危重症代谢改变特点,三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点） 恢复期
2、代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱,急性应激状态下的代谢改变,营养不良的临床表现与 营养不良类型,蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者 蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致 混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受损、感染发生率高,营养状态评估,常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功
3、能 评估指标： 人体测量方法和计算 实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等 功能测量： 肌力与肌肉功能 免疫功能,营养状态评估方法,病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等 人体测量 体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响 BMI=BW/Ht2（cm2） 正常为2025 肥胖为30 营养不良为20，老年人为22 肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价,营养状态评估方法-功能测量与评价,肌肉功能状态评价 握力 肌肉电刺激 峰流速（peak flow）与FEV 免疫功能评价： 皮肤迟发反应 淋巴细胞计数与T细胞亚群等,营养状态评估方法-实验室检测,血浆蛋白： CHI（肌酐身高指
4、数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤） 氮平衡=N摄入-N排出 N-B（g/d）= UUN + 粪氮+不显性丢失 = UUN +（24）,Pro.摄入量,6.25,Pro.摄入量,6.25,血清蛋白含量与营养不良,动态检测意义更大,营养不良表现,临床表现：营养缺乏的临床症状与体征 疾病或一些因素影响营养素消化、利用、吸收 瘦体组织（Lean body mass）减少 皮下脂肪减少 微营养素缺乏 免疫机能下降,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与
5、转归,危重症营养治疗特殊性,不同疾病状态、不同个体营养代谢改变、需求、及对供给营养底物的代谢等亦不相同 疾病为基础的营养支持治疗 个体化特点 降低营养治疗相关的不良影响,营养支持时机,首先纠正重症患者血流动力学紊乱及内稳态失衡，在此前题下营养支持才能安全、有效 GI在生理情况下： 肠内营养有助于肠系膜血管扩张和增加氧供 组织氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 原则：应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养,重症患者营养支持的时机,有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持 入室2448小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80% 要考
6、虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养供给的反应与耐受情况,营养供给方式,营养支持途径及选择原则 肠道作为“中心器官”，在疾病发展与危重症整体治疗中的意义 维护肠粘膜屏障功能：肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用 肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径 PN or TPN 应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN,为何强调实施早期肠内营养？,早期EN的特殊原因： 消化道完整性维持 调节应激与炎症反应状态 减轻疾病的严重程度 与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血
7、症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间,危重症营养与能量供给的特点,能量消耗与供给 估算能量消耗 需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足 矫正体重 ：针对BW125% 理想体重（IBW）者 矫正 BW = （实际体重IBW）0.25 + IBW 病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供给原则，不超过6070%的目标能量： 1114kcal/kg实际体重/d 或2225 kcal/kg理想体重/d 蛋白质：1.22.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d,能量消耗估算方法1,BEE（basal energy expenditure
8、） BEE（kcal/day）=2030BW（kg） 在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（or Pro. 100150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则,能量消耗估算方法2,Harris-Benedict公式（HB公式）（根据以下方程计算得出BEE） 男：BEE（kcal/24h）= 66.5+13.8W（kg）+5H（cm）-6.8A（y） 女：BEE（kcal/24h）=655+ 9.6W（kg）+1.9H（cm）-4.7A（y）,应激后的能量消耗检测与能量供给,肠内营养原则,EN是优先考虑的营养供给途径 及早应用：尝试入室2448小时开始 争取4872达到80%以上目标量
9、 喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则 鼻胃喂养 鼻肠喂养 胃造口 肠造口 喂养方式：推荐采用持续输注 优化的EN管理方案,优化的EN管理方案,营养液蠕动泵控制持续输注 上胸抬高：30 45，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外） EN耐受性监测：动态监测 胃残余量（ 150250ml ） 50%喂养量 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN,肠内营养不耐受,EN不耐受的特点 胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀， 绞痛 腹泻 大约30% 60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养
10、,De Jonghe B et al. CCM. 2001 29:204 Montejo JC et al. CCM. 1999;27:1447 Mentec H et al. CCM. 2001;29:1955,肠内营养供给不足的原因,主要原因在于： 肠功能障碍 喂养目标制定过低 开始喂养过于延迟 随意停止或中断喂养 无管理流程指导,Griffiths RD. Nutrition. 2001;17:53,肠内营养管理-安全使用肠内营养,24 to 48 hrs考虑开始经胃或小肠EN 喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加，如能耐受每 48 hours 增加20 ml/h 采用持续输注的喂养方式
11、 4872 hours内达到目标喂养量（如胃肠道功能良好） 返流误吸高风险的重症患者，可试行经空肠喂养 胃瘫的处理：胃复安（prokinetics），西沙比利 or erythromycin（0.1g in 15 min，iv），中医中药,应用目标指导下的EN方案,Heyland NCP 1999;14:23,EN禁忌或不宜使用情况,GI功能障碍: 肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血 梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起or加重肠道缺血 未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘 严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等 严重腹泻，经处理无改善，应暂
12、时停用 腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养,肠内营养制剂分类,整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，营养完全 预消化配方-短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收 单体配方-氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收 免疫增强配方-Gln，Arg，-3FA ，抗氧化剂（VitE、C、Se、Zn） 特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等,肠外营养应用 （parenteral nutrition，PN）,只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持 应用原则： 避免过高的能量与营养物质供
13、给 采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染 TPN时添加Gln（及早、足量）,肠外营养,PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时 避免“过度喂养” 大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能； 脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸； 氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用,碳水化合物（葡萄糖）,供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中的葡萄糖比例；维持Glu: F在 60:
14、40左右 应用胰岛素控制血糖水平（ 150mg/dl，最高应低于180 mg/dl），已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（不要把Ins加入到三升袋中！）,脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源 （1克脂肪9 kcal） 代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚 较少的应用副作用 能量补充：1530% of the total calorie intake，or 3050% of NPC 0.81.2 g/kg.day,Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,脂肪乳剂的应用,脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml
15、，但在ICU中常未被计入脂肪用量内 特别注意： 危重疾病 肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢,蛋白质（氨基酸）,平均需要量：1.01.2 g/kg.d 创伤：1.52.0 g/kg.d 大面积烧伤：2.03.0 g/kg.d 肾功能衰竭 非透析患者：0.81.0 g/kg.d 透析患者：1.2 g/kg.d CVVH：1.52.0 g/kg.d,维生素与微量元素,维生素 危重症患者每日应补充12种必需的维生素-vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 每日亦应补充需要的微量元素-Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、Zn,
16、营养治疗中的监测,水电解质酸碱平衡 营养效果监测：蛋白质、NB 代谢并发症与器官功能监测 血糖 血脂 肝酶与黄疸 肾排泄功能 EN耐受性监测：GRV 感染性并发症监测（导管感染）,实验室参数,定期生化检测：肝肾功能、电解质 ABG：酸碱平衡 Lactate 理想 2 mmol/L 可开始喂养 BUN and Cr. 二者增加应考虑限制蛋白质入量 Sodium 通常与水的平衡相关 NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!,营养药理学-免疫营养,营养药理学概念： 以特定的方式增强免疫细胞的应答能力 维持适度的免疫反应-调控细胞因子产生和释放，减轻过度的炎症反应 维持肠屏障功能 具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理营养素：Gln、精氨酸、-3聚不饱和脂肪酸、 -9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维,Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006,促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中
