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1、 9 附件 事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表 编号： 姓名性别男（ ）女（ ） 近期 免冠 出生日期年月日民族 户籍状况农业（ ）非农业（ ）户籍所在地 申请日期身份证号 儿 童 现 住 址 儿童父母情况 关系姓名身份证号码现状况联系 父亲 死亡 失踪 重病 重 残 失联 服刑在押 强 制隔离戒毒 被执行其他限 制人身自由的措施 低保对 象其他。 母亲 死亡 失踪 重病 重 残 失联 服刑在押 强 制隔离戒毒 被执行其他限 制人身自由的措施 低保对 象 其他。 儿童身体状况健康 视力残疾听力残疾言语残疾智力残疾 肢体残疾精神残疾多重残疾重病其他： 儿童工学情况 学龄前小学初中高中或职业高中技
2、校中专 大专失学特教无就学能力待业就业 其他：。 履行监护责任 人员情况 姓名性别关系身份证号码工作单位或家庭住址联系电话 其他主要社会 关系 姓名性别关系身份证号码工作单位或家庭住址联系电话 10 备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级民政部门各存一份。 基本生活补贴发放情况基本生活补贴发放情况 领取方式现金领取 银行转账起领年月保障金额 开户人领取人 领取人与儿童 关系 开户银行银行账号 其他其他救助情况救助情况 诚信承诺情况诚信承诺情况 （我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的 所有生活费并承担失信后果）所有生活费并承担失信后果）（签名）（签名） 乡镇人民政府 （街道办事处） 查验意见 经查验，符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。 经办人：查验人：负责人:（单位盖章） 查验日期:年月日 县级民政部门 确认意见 经复核，符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认，从 年月起发放基本生活费补贴。 经办人：复核人：确认人:（单位盖章） 确认日期:年月日
