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1、中国成人中国成人2 2型糖尿病胰岛素促泌剂型糖尿病胰岛素促泌剂 应用的专家应用的专家共识共识 四川大学华西医院 童南伟 （内分泌学分会）（内分泌学分会） 2 胰岛素促泌剂为2型糖尿病的主要用药 42个国家的处方统计结果1（不包括印度和日本） 1.PTDs MAT June 10 共识内容 1. 糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点 2. 胰岛素促泌剂的临床作用 3. 胰岛素促泌剂的安全性 4. 胰岛素促泌剂的用药原则 5. 总结 中国T2DM患者BMI较低 平均BMI 中国2型糖尿病防治指南（2010版） 糖尿病学分会 . 2010.11.20 苏州 （5级） *校正过种族划分影响后的结果
2、中国T2DM患者细胞分泌功能更低 HOMA%指数* Torrns JI, et al. Diabetes Care. 2004; 27(2): 354-361. （2c级） 中国T2DM患者细胞胰岛素分泌功能下降比胰岛素 敏感性降低更明显 HOMA-SEN* 安雅莉, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2008; 24(3): 256-260. *胰岛素敏感性指数=-ln(FPG空腹胰岛素(FINS) 稳态模型评估细胞功能指数=100FINS/(FPG-3.5) 糖耐量正常者 （2c级） 共识内容 1. 糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点 2. 胰岛素促泌剂的临床作用 3. 胰岛素促泌剂的安全性
3、 4. 胰岛素促泌剂的用药原则 5. 总结 口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率 胰岛素促泌剂 磺脲类1-2% 格列奈类0.5-1% 二甲双胍1-2% -糖苷酶抑制剂0.5-0.8% DPP-4抑制剂0.5-0.8% 噻唑烷二酮类0.51.4% 胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性， 除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右1（5级） 1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203. 不同口服降糖药物降糖作用比较 磺脲类促泌剂或以其为基础的降糖治
4、疗可长期、有效控制血糖1(1b级) 1. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72. ADVANCE研究 降糖作用 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p0.001 标准组 强化组 平均 HbA1c (%) 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 随访时间 (月) 0612182430364248546066 7.2% 6.5% 降糖作用 患者基线HbA1c越高，服用胰岛素促泌剂治疗后HbA1c的降低幅度 越大1, 2（2b级） 1. Zoungas S, et al.
5、Diabetes Res Clin Pract. 2010;89:126-33. 2. Wang WQ, Ning G, Su Q, et al. Expert Opinion of Pharmacotherapy. 2011;（in press） ADVANCE 减少或延缓微血管并发症的作用 1. The UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837-853. 新诊断2型糖尿病患者 UKPDS研究证实，以氯磺丙脲、格列本脲为基础的降糖治疗，可减少微血管复合终点 风险25%（P=0.0099），其中视网膜病变风险下降29%（P=0.0031）1（1b级） ADVANC
6、E研究采用以磺脲类为基础的降糖治疗，主要微血管事件减少14%（P=0.01），尤其是肾脏事 件减少21%（P=0.006）1（1b级） 病程较长合并心血管高危因素的2型糖尿病患者 UKPDS研究 ADVANCE研究 2. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72. 1. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Lancet. 2009; 373(9677): 1765-1772. 对UKPDS和ADVANCE等研究的荟萃分析结果显示，以磺脲了为基础 的降糖治疗可使
7、2型糖尿病患者非致死性心肌梗死风险显著降低17%、 冠心病风险显著降低15%1(1a级) 减少或延缓大血管并发症的作用 荟萃分析结果 ADVANCE研究显示以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗组，随访5 年，全因死亡有降低的趋势1（1b级） UKPDS研究长期随访结果显示：格列本脲和氯磺丙脲治疗组的患者，全 因死亡风险下降13%（P=0.007）2（1b级） 1. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72. 2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. N Engl J
8、Med. 2008; 359(15): 1577-1589. UKPDS研究 ADVANCE研究 事件发生率 全因死亡 13%P=0.007 降低全因死亡的作用 共识内容 1. 糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点 2. 胰岛素促泌剂的临床作用 3. 胰岛素促泌剂的安全性 4. 胰岛素促泌剂的用药原则 5. 总结 格列本脲与细胞膜磺脲受体亲和力强，降糖疗效强，但低血糖的发生 率高1（-1a级） 格列美脲与细胞膜磺脲受体结合及解离的速度较格列本脲为快，低血 糖发生率有所降低2（2b级） 1. Gangji AS, Cukierman T, Gerstein HC, et al. Diabete
9、s Care. 2007; 30(2): 389-394. 2. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Diabetes Metab Res Rev. 2001; 17(6): 467-473. 低血糖风险 对体重的影响 ADVANCE以磺脲类药物为基础的联合降糖治疗，随访5年，平均体重并未增加 1（1b级） 1. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72. ADVANCE研究 磺脲类药物治疗可引起体重增加，剂型改良后的磺脲类促泌剂、格列奈类 及格列美脲对体重影响可能相对较
10、小 格列齐特缓释片 格列美脲体重影响小，优于传统磺脲类 多中心、对照、回顾性观察研究，纳入802例之前未接受过药物治疗的2型糖尿病患者 受试者在入组期间接受初始剂量的亚莫利或格列苯脲治疗 主要终点：观察受试者治疗12个月后体重和BMI的变化 Martin S, et al. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7. -1.2 -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 符合方案人群分析 （n=520） 总体 全部数据分析（n=766） 32 首次随访时的BMI(kg/m2) 亚莫利（n=251） 格列苯脲（n=269） *与基线比较：p0.001;
11、与格列苯脲比较：p0.001 * * 平均BMI变化（Kg/m2） 格列美脲治疗的T2DM患者的BMI值比格列苯脲显著降低 . 对细胞功能的影响 超重患者 随访时间（年） 细胞功能(%B) 非超重患者 常规治疗 磺脲类药物二甲双胍 约降低4%/年 UKPDS的结果显示，接受格列本脲和氯磺丙脲治疗的患者细胞胰岛素分泌 功能有下降趋势，但与采用二甲双胍治疗和单纯饮食控制相似1（2b级） 1. Holman RR. Metabolism Clinical and Experimental. 2006; 55 (Suppl 1): S2 S5. 细胞功能(%) 肿瘤风险 研究表明2型糖尿病患者的肿瘤风
12、险增加，目前没有胰岛素促泌剂增 加肿瘤风险的确切证据 近期发表的ADVANCE亚组分析显示，以格列齐特缓释片为基础的降 糖治疗，并不增加患者肿瘤风险1（2b级） 1. Stefansdottir G, Zoungas S, Chalmers J, et al. Diabetologia. 2011; 54(7): 1608-1614. 不同降糖药物血管获益的循证证据 口服降糖药种类 UKPDS 5年随访 UKPDS 10年随访 ADVANCESteno-2 胰岛素促泌剂 磺脲类药物 格列奈类药物 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮类 微血管获益; 大血管获益; 全因死亡风险
13、下降 格列美脲不抑制心肌缺血预适应，优于传统 磺脲类 Klepzig H, et al. Eur Heart J. 1999;20(6):439-46. 平均ST段变化（%） 50 100 安慰剂组 (n=15) 亚莫利 (n=15) 格列苯脲 (n=15) P=0.01 P=NS 0 治疗前 治疗后 P=0.049 一项双盲、安慰剂、对照研究，纳入45例冠状动脉严重狭窄患者，行球囊扩张血管术，冠状动脉 内心电图记录ST段变化以评估心肌缺血的程度。 所有患者术中扩张3次。第2次扩张为基线值（治疗前）；随机给予格列美脲1.162mg,、格列苯脲 2.54mg或安慰剂治疗后行第3次扩张（治疗后）。
14、ST段下降幅度的减少代表存在缺血预适应 。 格列美脲组平均ST段下降34%，与安慰剂（35%）相似，明显优于格列苯脲组 格列美脲显著改善血脂谱及CVD风险因素， 优于传统磺脲类 一项随机、对照研究，探讨格列美脲治疗新诊断T2DM患者对血糖、血脂和血纤维蛋白溶解酶活性的 影响 入选的565例新诊断T2DM患者（HbA1c为8.63.1；BMI为21.22.31）随机接受格列美脲1-2mg/天 ，或格列苯脲2.5mg，一天1次或2次，治疗12周 Xu DY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010;88(1):71-5. 与基线比较： *P0.05 *P0.001
15、 (IU/mL) (AU/mL) 与格列苯脲相比，格列美脲可显著降低TC、TG、LDL-C，并显著提高HDL-C； 此外，格列美脲还可显著提高 t-PA和降低PAI-1 共识内容 1. 糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点 2. 胰岛素促泌剂的临床作用 3. 胰岛素促泌剂的安全性 4. 胰岛素促泌剂的用药原则 5. 总结 胰岛素促泌剂总的用药原则 胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药 一般而言，有一定细胞功能、无胰岛素促泌剂使用禁忌的2型糖尿病 患者可考虑选用胰岛素促泌剂 是不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选 胰岛素促泌剂的适应症 2型糖尿病患者，若胰岛素促泌剂单药治疗血糖控制不佳 ，应与其他降糖药物如双胍类、-糖苷酶抑制剂或噻唑烷 二酮类药物联用 胰岛素促泌剂总的用药原则 胰岛素促泌剂的联合用药原则 不同血糖谱的选药原则 在选择胰岛素促泌剂治疗时，可根据患者血糖谱选择 不同类型胰岛素促泌剂1（5级）： 以PPG升高为主者，宜选择格列奈类促泌剂 以FPG升高为主者，宜选择依从性好、低血糖发生风险 低的中长效磺脲类促泌剂 PPG和FPG均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风 险低的中长效磺脲类促泌剂 1. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009; 15(No. 6): 541-559. 老年糖尿病患者（
