2015年护理不良事 件分析与对策

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1、护理安全与不良事件 的报告与分析 2016.1 今天共同探讨几个方面的问题： 1、护理安全的定义 2、不良事件的定义 3、不良事件的分级 4、不良事件发生的原因与特点分析 5、减少护理不良事件的对策 护理安全的定义 护理安全 是指在实施护理的全过程中，患者 不发生法律和法定的规章制度允许范 围以外的心理，机体结构或功能上的 损害、障碍、缺陷或死亡。 具体表现为不发生护理不良事件 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计 划中的、未预计到的或通常不希望发 生的事件，包括患者在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。 护理不

2、良事件 不可预防的不良事件：正确的医疗造成的 不可预防的伤害 可预防的不良事件：医疗中未被阻止的差 错或设备事故造成的伤害 目的。 规范护理安全（不良）事件与隐患 的主动报告，增强风险防范意识， 及时发现护理不良事件和安全隐患 ,使护理管理者及时了解并掌握不 良事件，以及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不 良后果。 护理不良事件上报程序 1、一般不良事件：立即报告护士长，24小 时内填报护理不良事件报告单上报护 理部。 2、严重不良事件：当事人立即报告护士长 、科主任，同时上报护理部，由护理部核 实结果后上报分管院领导，护士长于6小时 内填报护理不良事件报告单。 报告形式 1、

3、口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、护理部口头 报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写护理不 良事件报告单上报护理部。 下例情况属于护理不良事件吗？ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。 下例情况属于护理不良事件吗？ 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm面积10cm； 造成病人痛苦，但无

4、严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。 我院1-6月护理不良事件的分类 输液相关？ 管路滑脱10例 给药错误4例 标本采集错误1例 跌倒、坠床2例 医嘱处理错误4例 压疮？ 烫伤1例 针刺伤？ 其他3例（一次性 物品过期、自杀倾 向等） 我院7-12月护理不良事件 管道滑脱3例 给药错误8例 发生在我们身边的事 管道滑脱13例：其中：胃管意外拔 管7例，尿管意外拔管4例，PICC1 例，气管切开1例 内科上报9例，外科1例，专护3例 发生在我们身边的事 处理医嘱错误： 医生下的长期医

5、嘱，护士未发现，也未查 对出，导致病人多服用2次苦甘冲剂 医生停游走罐医嘱，护士未处理 口头医嘱：医生17:00下的临时医嘱，而在 2:00执行 将2床的医嘱转抄给了4床，导致病人吃错 药 处理医嘱错误 2015.7.31福松10mgqod转抄为qd 2015.8.7患者0.9%盐水100ml转抄为250ml 发生在我们身边的事 标本采集错误 患者抽血化验H2A-B27，错误使用了一次 性采血管，导致再次给病人抽血，造成一 定的痛苦 发生在我们身边的事 烫伤：患者寒战，家属用热水 袋保暖，造成病人小腿烫伤， 立即对症处理，皮肤表面发红 ，未出现水泡，未造成严重后 果。 发生在我们身边的事 跌倒

6、2例：.患者起床小便，不慎 跌倒，额头有一3.0 x3.0cm淤血 （另一患者有皮肤裂伤），护 士接到通知后，及时通知值班 医生。 发生在我们身边的事 给药错误 1.错把早晨的药于晚上服用 2.漏忘发药 3.药房把全天麻发成天麻，护士未查对出， 病人服后无不良反应 4.因为医嘱处理错误，导致多服用2次苦甘 冲剂 给药错误 5、给患者输入过期的康莱特，家属发现 6、克林霉素有效期至9.30，10.12号给病人 输液 7、安定5mg口服，护士给2.5mg口服 8、0.9%盐水500Ml+丁胺卡那0.2静滴，护 士操作为0.9%盐水500ml+丁胺卡那0.4静滴 发生在我们身边的事 护士长在清理库房

7、时发现一次性针灸针过 期，而病房一直在使用 发生在我们身边的事 患者周乐观，将体温表咬碎，欲自杀，导 致口腔粘膜损伤 发生在他们身边的事 有疑问的医嘱应询问医生后执行： （1）责任护士在护理某危重患者时，接到 医嘱：10氯化钾30ml口服st。当时该护士 工作较忙，印象中该患者一个小时前好像 已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔 细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行 了。但是过了一个小时左右，该护士突然 发现患者心电监护上心电图波形有高血钾 的表现，立即喊来床位医生。 询问后才发现患者确实是口服了 两次氯化钾，第一次医嘱是值班医 生下的，当时下的口头医嘱，忘记 补在医嘱单上。该患者经过积极

8、抢 救，没有生命危险。 发生在他们身边的事 （2）值班医生为患者下达临时医 嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护 士接到医嘱后，发现西地兰是应该 稀释后静注的，赶紧去询问值班医 生，该医生才发现是自己马虎大意 下错了医嘱。 l案例简介： 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mgbid（处理医嘱不正确），治疗护士审核 未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶 ，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即 报告护士长、科主任，立即改正。 l原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只

9、看到药名，没有注意剂量 的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握 案例简介：患者女，84岁，因言语不清伴左侧肢 体活动障碍5天入院，小便失禁，给予留置导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。置管次日患者 突发烦躁，自行将导尿管拔出 原因分析 1）患者突发烦躁，未及时采取措施 2）护士巡视病房时，未及时排除患者安全隐患 3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固 不良事件发生的原因与特点分析 一、未严格执行查对制度 给药过程未严格查对。护士为患者输 液或发药时，安全意识薄弱，责任心 不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。

10、主要为用错时 间、用错剂量、用错患者、遗漏给药 等。 二、医嘱查对不严，处理错误。护士 在核对医嘱时注意力不集中，没有从 源头上保障医嘱的正确性；个别护士 在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂 量上的人为错误。各班护士再次核对 时也不仔细，没有在环节上堵漏，最 终造成医嘱执行错误。 三、未认真对患者进行评估 我院2015年度发生的由于护理人员对 患者评估不足而采取相应防范措施造 成的不良事件2起，主要为跌倒，坠床 ，压疮等，原因主要为对老年患者未 引起足够重视进行认真评估，采取相 应措施进行预防。 有关研究表明：不良事件相关护士 46.27的护龄在5年以内，且资历也较 低（52.54职称为护士）。

11、护士的评 估和沟通能力会直接影响患者整体护 理质量。 沟通不良也已成为医院不良事件的主 要原因之一。 四、不严格执行护理规章制度和违反 护理技术操作规程，如： 静脉注射药液外渗；工作随意性太强 ，随意简化流程，如病人出院、转床 时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下 一位病人来时又只喊床号未喊姓名， 或凭主观认定患者，不核对患者身份 就发药，张冠李戴发错药。 五、不严格执行护理分级制度： 没有严格按照分级护理制度对病人观 察和巡视，没有认真落实病人交接班 制度，健康教育没有告知清楚，对有 可能发生的不良后果无预见性，如： 不按时巡视病房，观察病情不仔细， 护理措施不到位，造成患者坠床。 六、由于低年

12、资、低职称护士较多，工作 经验不足，责任心不强，对一些专科知识 、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作 流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全 意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗 目的和效果不了解，对发生的病情变化不 能及时判断而导致护理不良事件的发生。 七、安全意识欠缺：因宣教不到位 ，或防范意识不强，防范措施不到 位等原因引起的患者坠床事件。因 夜间患者陪护减少、护士未及时发 现安全隐患 八、护士消极倦怠心理极引起护理 不良事件发生： 表现出思想不集中，工作缺乏热情 ，对待病人冷漠，与医生和病人缺 乏交流而造成不良事件发生。 九、护士长现场督导力度不大， 对一些经常犯的错误重视程度不够，如：

13、 高危患者是否采取有效防范措施，护士执 行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救 病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护 理人员虽然都知道，但在实际工作中还是 有随便执行口头医嘱。 减少护理不良反应的对策 一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事 件的有效措施。在护理工作中，一方面护 士自身要有安全意识，有一定的责任心， 各项操作应严格执行三查八对原则，实行 双核对，反问式核对，采取两种以上方式 核对患者的身份，创伤操作要和患者双向 确认无误后才能执行； 另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的 工作中互相提醒，唤起有意注意，对 护理人员来说，执行任何一项护理技 术操作时，必须在有意注意的状态

14、下 才能保质保量完成护理任务。 二、加强工作中评估和沟通工作的 及时性、有效性。 善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒、坠床风险 评估表、住院病人管道滑脱风险评估 表、Braden评分表以及住院患者健康 教育评价表等) 三、加强带教老师的工作责任心。 带教老师要加强自身业务能力的培养 与学习，包括带教的方式、方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问（病人或家属）， 一定要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。 四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的 发生具有直接联系，各科护士长要做好新 护士、低年资护士基本的及专科的理论知 识、技能的教育培训。护理部可

15、以循序渐 进地安排相应的讲座，强化责任意识、法 律意识、质量意识、风险意识，定期进行 技能培训并不定期进行抽查，让每位护士 真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内 容在科室进行强化或补充，加强护 士行为规范和自律性的监督，同时 对发生的不良事件典型案例，组织 全科护士进行分析讨论，吸取经验 教训让大家引以为戒，对护理风险 实行主动管理，只有这样，才能把 护理不良事件降到最低，以确保全 院的护理安全。 五、护士长加强管理， 提高护理人员对急救药品、器械管 理重要性的认识，急救物品要专人 管理，定期检查维修、保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备 用状态。 六、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生 ，降低护理风险。 七、提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一定要有安全警 示，可用红笔做标示加以提醒，认 真落实操作前、中、后的查对。 八、严格执行护理不良事件主动上报 制度：鼓励科室主动上报护理不良事 件并采取无惩罚性措施，采取多种途